LEONIDAS TAPIAS, MD*, LUIS FELIPE TAPIAS-VARGAS, MD**, LEONIDAS TAPIAS-VARGAS, MD***
Palabras clave: Traumatismos torácicos, toracostomía, complicaciones, diagnóstico, evolución clínica.
Resumen
El drenaje del espacio pleural es una frecuente práctica clínica de valor diagnóstico y terapéutico. Las indicaciones más frecuentes de este procedimiento tienen que ver con situaciones en las que se producen depósitos de fluidos en esta cavidad, como aire, sangre, linfa, líquido pleural, pus y otros. Es importante conocer la técnica quirúrgica de inserción y las complicaciones más frecuentes derivadas de la colocación de los tubos de tórax.
Realizamos una revisión de la literatura existente sobre el tema, enfatizando en estudios que evaluaran las tasas de complicaciones derivadas de las toracostomías cerradas con tubo. Encontramos que la gran mayoría de estudios sobre complicaciones de la colocación de los tubos de tórax son retrospectivos y en el contexto del trauma. Las complicaciones se han clasificado así: por inserción, posicionales e infecciosas. La tasa general de complicaciones se encuentra entre 3,4% y 36%. Las complicaciones por inserción ocurren en 0% a 7,9% de los casos, las posicionales en 2,4% a 33,3% y las infecciosas en 0,8% a 12%, con empiema en 1,1% a 2,7%. También, hay complicaciones anecdóticas reportadas.
Las complicaciones producto de la colocación de un tubo de tórax en la cavidad pleural son frecuentes y en muchos casos clínicamente relevantes. El uso de la técnica de disección roma, la habilidad y el conocimiento, la identificación precoz y el manejo de las posibles complicaciones, pueden reducir la morbimortalidad de este procedimiento.
Introducción
El drenaje del espacio pleural es una práctica clínica con repercusiones diagnósticas y terapéuticas, que se ha realizado desde hace muchos años. Hipócrates fue el primero en llevarla a cabo. Sólo a partir del siglo XX este procedimiento ha sido considerado rutinariamente para diferentes problemas médicos, y la colocación de un tubo de tórax en la cavidad pleural de pacientes se ha convertido en uno de los principios básicos de la práctica clínica de la cirugía de tórax.
Las indicaciones más frecuentes de drenaje del espacio pleural tienen que ver con situaciones en las que se producen depósitos de fluidos en esta cavidad, como aire (neumotórax), sangre (hemotórax), linfa (quilotórax), líquido pleural (derrame pleural), pus (empiema), combinaciones de los anteriores y otros.
Estos fluidos ocupan espacio dentro de una cavidad que no se puede dilatar, por lo que el resultado final es el colapso pasivo del pulmón con la consecuente alteración en la fisiología cardiovascular y respiratoria del paciente; sin embargo, estas acumulaciones se pueden manejar y drenar adecuadamente mediante un tubo de tórax. Las situaciones más frecuentes corresponden a trauma de órganos torácicos, neumotórax espontáneo y derrames pleurales de cualquier etiología. De igual manera, los sistemas de drenaje de la cavidad pleural se utilizan después de cirugías del tórax con el fin de prevenir colección de fluidos.
Se revisa la técnica de inserción y las complicaciones más frecuentes y otras anecdóticas derivadas de la colocación de los tubos de tórax, con el fin de advertir a quienes realizan estos procedimientos y reducir la morbilidad de los pacientes.
Técnica de Inserción
Existen muy buenas revisiones sobre la técnica de inserción de los tubos de tórax (1-3). La enseñanza tradicional ha sugerido que su sitio de inserción varía dependiendo de la sustancia que se desea drenar del espacio pleural (1). En casos de neumotórax, para algunas escuelas, el segundo espacio intercostal con la línea clavicular media, dirigiendo el tubo hacia el ápice, parece ser el más indicado, ya que el aire tiende a situarse en la región superior del espacio pleural; sin embargo, las complicaciones derivadas de la penetración de músculos, como el pectoral mayor y menor, y los resultados cosméticos de la colocación en este sitio hacen esta técnica cuestionable. Cuando hay líquidos —y para nosotros también en el neumotórax— el sexto espacio intercostal con la línea axilar media, dirigiendo el tubo de tórax hacia atrás y hacia abajo, parece ser una muy buena opción. En general, el quinto o el sexto espacio intercostal con la línea axilar media o axilar anterior pueden utilizarse para drenar cualquier colección.
El tamaño del tubo de tórax debe tener en cuenta la sustancia que se va a drenar. Las colecciones de aire pueden drenarse con tubos relativamente pequeños (16 F a 22 F) mientras que la sangre o el pus deben drenarse con tubos de mayor diámetro (28 F a 36 F) para evitar así su obstrucción (2). Por lo general, con un solo tubo de tórax se puede mantener el espacio pleural libre de depósitos y los pulmones expandidos; sólo en ocasiones la colocación de más de un tubo de tórax es necesaria.
Al momento de insertar un tubo de tórax se deben preparar ciertos elementos: gasas, solución antiséptica (yodopovidona o clorhexidina), anestésico local (xilocaína al 1% sin epinefrina), jeringas de 10 y 20 ml, agujas Nº 23 y 21 para la aplicación del anestésico, hoja de bisturí, seda 0 con aguja cortante, pinzas de Kelly y de Rochester, tijeras de tejido y material, conector plástico (cuando el sistema de drenaje no lo trae), tubos de laboratorio si se requiere tomar muestras, tubo de tórax y apósitos (2,3).
El dispositivo o sistema de drenaje (por ejemplo Pleur-evac) debe estar listo para ser conectado al tubo una vez finalizado el procedimiento. De igual manera, la persona que va a realizar el procedimiento debe asegurarse de contar con todas las medidas de bioseguridad y protección necesarias, tales como guantes estériles, bata, gafas protectoras y mascarilla. Una vez listos los implementos, se debe realizar el lavado de manos propio de cualquier procedimiento quirúrgico.
El paciente se debe colocar en posición semisentada o supina, con el brazo ipsolateral al sitio de la inserción del tubo de tórax en abdución completa. El sitio de inserción debe limpiarse exhaustivamente, haciendo uso de las gasas y la solución antiséptica. La infiltración del área con anestésico local debe ser generosa dentro de las dosis permitidas; se debe infiltrar un espacio amplio de tejido celular subcutáneo, los músculos intercostales, el periostio de la costilla adyacente y, más profundamente, la pleura parietal: entre 10 a 20 ml de solución anestésica aseguran una buena anestesia.
Se realiza una incisión paralela y sobre el arco costal seleccionado, aproximadamente, de 1,5 cm a 2 cm de longitud. En este punto, existen dos métodos de inserción de los tubos de tórax: método con trocar y método de disección roma. Actualmente, el método con trocar es de interés sólo histórico y no debe utilizarse (1,2,4).
Los tubos de tórax podían conseguirse con una punta metálica aguda en su extremo distal o con un alma o guía metálica, la cual era lo suficientemente fuerte para poder insertarla en la incisión cutánea y empujarla a través de la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural. Sin embargo, debido a la fuerza que debía aplicarse y a la naturaleza metálica de la guía o de la punta, este método producía con frecuencia laceraciones pulmonares y de otras estructuras torácicas.
El otro método de inserción de tubo de tórax, y el más recomendado hoy día, es el de técnica de disección roma. Con una pinza de Kelly o una tijera de Metzelbaum, se diseca un trayecto oblicuo hacia arriba (este túnel oblicuo disminuye las posibilidades de entrada de aire al retirar el tubo y favorece el cierre de la herida), a través del tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales, siguiendo el borde superior de la costilla para evitar lesiones al paquete neuro-vascular intercostal; se debe introducir la pinza o tijera cerrada, se abre y se retira, repitiéndose las veces que sea necesaria esta maniobra.
Una vez se alcanza la pleura parietal, ésta se incide cuidadosamente; luego, se debe introducir una pinza de Rochester, la cual se abre para ampliar el trayecto creado, y después se debe introducir un dedo por el orificio para verificar que se encuentre en la cavidad pleural, determinar que no haya adherencias pleurales y liberar algunas presentes que puedan llegar a interferir con el proceso de colocación del tubo. El tubo de tórax se sujeta con una pinza de Rochester y se introduce a través del trayecto creado, unos 6 cm a partir del último orificio lateral, dirigiéndolo hacia el ápice o más hacia abajo (según la indicación), sin aplicar fuerza al tubo para evitar lesiones pulmonares o de estructuras mediastinales; si hay resistencia al paso del tubo o dolor, se debe tratar de rectificar la posición del tubo de tórax.
Una vez colocado el tubo de tórax, se debe fijar a la pared torácica mediante una sutura en la piel que involucre la incisión inicial y, luego, con los extremos libres se envuelve el tubo y se anuda varias veces. El extremo del tubo de tórax es, entonces, unido a un «conector» y éste a su vez al sistema de drenaje estéril disponible en la institución, preferiblemente el sistema de drenaje de tres cámaras. Luego, se colocan apósitos alrededor de la base del tubo para mayor fijación y protección. Una radiografía de tórax posterior a la inserción permite evaluar su adecuada localización.
Para la colocación de los tubos después de una cirugía de tórax, la técnica es muy similar; ésta se facilita porque se dispone de visibilidad del interior del tórax. Se debe incidir la piel dos espacios intercostales por debajo del sitio quirúrgico con la línea axilar media o anterior. La disección se hace de la misma manera y con el mismo instrumental como se mencionó anteriormente; la diferencia radica en que, con la mano libre, se palpa el espacio intercostal desde adentro del tórax para guiar adecuadamente el instrumento de disección. Una vez elaborado el trayecto, se introduce por allí una pinza de Rochester y con, la mano libre o la de un ayudante, se coloca dentro del tórax el extremo distal del tubo, el cual se pinza. La pinza se tracciona a través del orificio en la pared, lo cual facilita la salida del extremo del tubo de tórax. Bajo visualización directa, el tubo se ubica según la necesidad en el espacio pleural.
Cuando se realizan procedimientos asistidos por video, generalmente el tubo se introduce a través del puerto de toracoscopia más inferior, mientras que por otro puerto se introduce la cámara para ir visualizando su inserción y localización. El resto de pasos son iguales a los ya descritos. Algunos procedimientos realizados por métodos mínimamente invasivos no ameritan la colocación de un tubo de tórax, especialmente cuando no se manipula el pulmón, y otros en los que sí, se encuentran en investigación para evaluar su necesidad (5).
El manejo posterior de los tubos de tórax, en cada situación clínica específica, se escapa de esta revisión y puede encontrarse en otros textos (6); sin embargo, de manera general los tubos deben retirarse una vez no haya evidencia de fugas de aire, el drenaje de líquido sea mínimo y seroso (<200 ml por 24 horas), se tenga certeza de la expansión pulmonar completa y el estado general del paciente haya mejorado.
* Cirujano de tórax. Coordinador, Departamento de Cirugía, Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardila Lülle, Floridablanca, Colombia.
** Estudiante de medicina, Grupo de Investigación en Cirugía y Especialidades, GRICES-UIS, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
***Médico interno, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia; Grupo de Investigación en Cirugía y Especialidades, GRICES-UIS, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
