Wild RA evaluó el riesgo-beneficio que tiene la TH en pacientes con diagnóstico de SM en 359 mujeres, sumando los dos estudios del WHI, a quienes se les administró estrógenos solos y estrógenos y progestágenos en comparación con ECV incidente (antecedentes de infarto cardiaco fatal y no fatal) vs. 817 pacientes del grupo control que no presentaron ningún problema cardiovascular incidente y se apreció en 243 pacientes sin síndrome metabólico y terapia hormonal un RR de 0,98 (0.66-1.48), en tanto que si tienen el diagnóstico de SM y TH en 172 pacientes el RR es de 1.72 (1.20-47).
De los resultados de las diferentes publicaciones originadas de las investigaciones del WHI se puede apreciar que hay diferentes respuestas de acuerdo con las condiciones de salud, edad, años desde la menopausia, etc., por lo que se puede inferir que los resultados de los ensayos clínicos no se pueden generalizar a todas las poblaciones y que es necesario hacer estudios selectivos de esa población estudiada, como ocurre en la presente revisión24.
Como consecuencia de estos resultados, en la última reunión de la Sociedad Americana de Menopausia en noviembre del 2010 en Chicago se concluyó:
“Hormone therapy (HT) increased the risk for coronary heart disease (CHD) in women who had metabolic syndrome at the time they started HT, but had no effect on CHD risk in women without metabolic syndrome, according to new research reported here”25.
Una de las mayores complicaciones de la terapia oral es el tromboembolismo venoso que se agrava en pacientes con SM, riesgo que es el resultado de los efectos de la sumatoria de la predisposición genética, edad, obesidad, sedentarismo, menopausia, años desde la menopausia, alteraciones metabólicas que se suman a los efectos tromboembolicos de las altas dosis de estrógenos orales que oscilan entre 0.5 a 2.0 mg diarios, a diferencia de las dosis bajas orales y transdérmicas que pueden tener poco impacto sobre el aumento de riesgo VTE.
Se ha podido demostrar el efecto benéfico de la terapia transdérmica a nivel de los diferentes síntomas climatéricos, óseo, cardiovascular, genitourinario, vagina y endometrio, estudios comparativos abiertos, aleatorizados, doble ciego o contra placebo han demostrado un aumento entre 1.5%-2.5% de cambios en la densidad ósea a nivel lumbar y de fémur26. Además alivia las oleadas de calor en porcentajes muy altos y no tiene los riesgos de la terapia oral, sin embargo son necesarios estudios prospectivos a largo plazo para determinar la seguridad de la terapia transdérmica con lo que respecta a TEV.
Es por ello que se propuso en la 21 reunión de NAMS que la terapia ideal era la transdérmica
“Lower doses of estrogen, when used in estrogen plus progestin hormone formulations, such as the transdermal patch, for the treatment of menopausal symptoms are associated with a significantly reduced risk for cardiovascular events, according to research presented here”27.
La terapia oral presenta elevaciones de estradiol en suero hasta 160 pg/ml con descensos al final del día en tanto la terapia transdérmica permite mantener una concentración permanente alrededor de los 50 a 70 pg/mL. Es por ello que siendo el SM, una entidad de alto riesgo para enfermedad coronaria hasta un 36.5% en mujeres, contrario a lo que se decía antes, es necesario antes de prescribir la terapia hormonal, reevaluar el riesgo cardiovascular y prescribir tratamiento adecuado para su patología cardiovascular28.
De acuerdo a la revisión anterior de los efectos de la terapia hormonal y contrario a las conductas emanadas de EMAS consideró que el síndrome metabólico debe ser tratado basándose en los riesgos de cada uno de sus elementos que lo constituyen y para ello me apoyo en las conclusiones de Mottillo12. Sugirió el siguiente esquema de tratamiento (ver Tabla 1).
En los casos de pacientes hipertensas se pudiera dar terapia oral en el momento en que esta patología sea controlada con el fin de evitar complicaciones cerebro o cardiovasculares12. En los caso de hiperglicemia se indicaría la TE oral debido a que esta se asociaría a disminución de la resistencia a la insulina y la aparición de la diabetes. Tanto la terapia oral como transdérmica han demostrado incrementar HDL-C, siendo más rápida la acción de la terapia oral. En tanto la terapia transdérmica no tiene ningún efecto indeseable con respecto a los lípidos. La terapia transdérmica da seguridad a mujeres que tienen riesgo de utilizar la vía oral y que presenta problemas hepáticos, gastrointestinales y especialmente tienen el diagnóstico de SM.
Conclusiones
La terapia de reemplazo hormonal oral en el síndrome metabólico es benéfica en cuanto reduce la obesidad abdominal, la resistencia a la insulina, la aparición de diabetes, los lípidos principalmente el colesterol y la presión arterial. Sin embargo debido a la obesidad y a los múltiples factores de riesgos asociados al SM que padecen estas pacientes, la terapia hormonal puede no ser de interés y solo se pudieran considerar en el momento de estar controlados todos sus factores de riesgo o cuando la paciente este gravemente incapacitada por su sintomatología menopáusica.
Es por lo tanto necesario revaluar el riesgo global de cardiopatía coronaria que tiene cada una de las pacientes y efectuar un tratamiento adecuado de su patología cardiovascular antes de prescribirle terapia hormonal29.
Las pacientes con SM tienen mayor riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular si se prescribe terapia oral, es por ello que el médico debe tener criterios y parámetros muy claros para la selección de la terapia hormonal en pacientes con SM. La TH debe considerarse siempre bajo el análisis clínico juicioso e individual de cada una de nuestras pacientes.
La TH en la menopausia es una decisión no solo individual por parte de la paciente sino que es el resultado de una evaluación integral por parte del médico en donde se descarten los factores de riesgo metabólico y cardiovascular. Se le debe dar la suficiente información a la paciente sobre la medicación, dosis indicaciones y contraindicaciones antes de tomar esta decisión, debido a que la terapia debe ser un compromiso médico/ paciente de la necesidad de una evaluación periódica.
Independientemente de la vía, se ha demostrado que luego de 2 años cerca del 75% de las mujeres han suspendido la TH. Las principales razones para la suspensión son el sangrado uterino, la mastodinia, el aumento de peso y el temor al cáncer de mama.
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