La metodología usada para la elaboración de las guías fue la siguiente:
1. Planteamiento del problema entre los editores y de la necesidad de elaborar unas guías en anticoncepción oral combinada que fueran actuales, objetivas, de fácil consulta y accesibles a todos los componentes del equipo de salud.
2. Búsqueda de referencias bibliográficas con énfasis en guías ya publicadas, meta-análisis y revisiones.
3. Elaboración de un borrador inicial.
4. Revisión del borrador y planteamiento de recomendaciones y sugerencias.
5. Elaboración de un segundo borrador.
6. Revisión del segundo borrador.
7. Planteamiento y propuesta de las guías y revisión en el Simposio Internacional de An-ticoncepción llevado a cabo en Punta Cana (República Dominicana) en agosto de 2013.
8. Recolección de las recomendaciones del simposio y elaboración de un tercer borrador.
9. Revisión del tercer borrador por parte de los editores y planteamiento de nuevas sugerencias y recomendaciones.
10. Elaboración del texto final y nueva revisión por parte de los editores.
11. Aprobación del texto final.
Generalidades
En el momento actual, los anticonceptivos orales combinados (AOC) son -después de los analgésicos- los fármacos más utilizados y más formulados en el mundo y en Latinoamérica. Vale la salvedad ya que, en Latinoamérica, más del 50% de los AOC son consumidos sin que medie una prescripción médica, es decir, autoformulados o recomendados por personas que carecen del sustento técnico para ello.
Corresponde al cuerpo médico informar, asesorar, controlar y hacer seguimiento a su uso ya que constituyen el método reversible más eficaz, más seguro y mejor tolerado y, además, existe evidencia creciente y abundante, respecto a los efectos benéficos no contraceptivos que, dependiendo principalmente de la progestina usada, confieren a los AOC lugar preponderante en el arsenal terapéutico no solo para el ginecólogo y el médico general y familiar sino para otros especialistas, v.g. endocrinólogos, internistas y dermatólogos, por mencionar solo algunos. Así mismo, es primordial, a la par de asesorar e informar sobre su uso velar por que vaya de la mano con la evaluación médica y un seguimiento adecuados y elegir el mejor AOC, pues existen diferencias importantes entre ellos que implican un conocimiento de las progestinas que los componen para, así, ofrecer no solo anticoncepción sino efectos benéficos adicionales o, por el contrario, evitar en lo posible efectos adversos.
Los AOC están compuestos de un estrógeno, etinilestradiol o 17 beta estradiol y una progestina.
Papel del estrógeno
– suprime de la actividad de la FSH
– suprime de la actividad de la LH
– evita el crecimiento de los folículos y la aparición del folículo dominante
Sin embargo, el efecto más importante de estrógeno en los AOC no es el contraceptivo sino el de controlar el ciclo.
Papel del progestágeno
– ejerce el efecto anovulatorio predominante
– inhibe el desarrollo folicular
– produce atresia por acción ovárica directa
– modifica el moco cervical
– modifica el endometrio
Mecanismo de acción
Si bien el efecto anovulatorio principal se debe a la progestina y el control del ciclo se debe al estrógeno, se requiere un sinergismo de los dos compuestos ya que con ninguno de los dos por separado se obtendría efecto anticonceptivo y control del ciclo a las dosis usadas.
Más aún, existen métodos hormonales de solo progestinas (orales, implantes subdérmicos, intramusculares, subcutáneos y hasta de dispositivos intrauterinos) con una alta eficacia. La dificultad es que, por carecer del estrógeno, el control del ciclo es pobre siendo, por ende, su efecto adverso más común son los ciclos irregulares que pueden ir desde un manchado o sangrado permanente hasta amenorreas prolongadas aún después de suspender el método.
En resumen, el mecanismo de acción de los AOC se debe a que:
– suprimen la ovulación
– reducen el transporte de los espermatozoides en el aparato genital superior (trompas de Falopio)
– modifican el endometrio para que haya menos posibilidad de implantación
– espesan el moco cervical para impedir la penetración y el ascenso de los espermatozoides
El estrógeno
El estradiol (E2) es el estrógeno natural más potente y el principal producido por el ovario. Al añadir un grupo etinilo en la posición 17 se obtiene el etinilestradiol (EE), un estrógeno oral muy potente, y el componente estrogénico de la mayoría de los AOC disponibles en el mercado.
Desde los 150 mcg del mestranol usado en 1956, la dosis de estrógeno ha ido reduciéndose: 50 mcg de EE en los años 70, 35 y 30 mcg en los años 80, 20 mcg en los años 90, e inclusive, 15 mcg en los primeros años de esta década. Sin embargo, esta última dosis resulta ser muy baja y el control del ciclo no es bueno; por tal razón, las dosis de 20 y 30 mcg de EE son las mejor aceptadas en el momento actual.
Recientemente se han introducido AOC con 17betaestradiol y no con etinilestradiol. El marco teórico sería que, al ser natural, provocaría menos eventos tromboembólicos y sería mejor tolerado. Respecto a lo primero, para sustentar esa afirmación se requerirían amplios estudios epidemiológicos que, en la actualidad estamos lejos de obtener; es decir, esa afirmación se queda por el momento en la teoría. En cuanto a lo segundo, la tolerancia ha sido realmente pobre con el 17betaestradiol básicamente por un deficiente control de ciclo en relación con AOC con etinilestradiol. Es posible que a futuro obtendremos datos más contundentes en relación con el uso de 17 betaestradiol en AOC.
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