Nuevo Patrón de Oro en Cáncer de mama temprano

No ha habido alfombra roja para Michael Baum, pero este ha sido definitivamente su Oscar. El prestigioso premio Logro de una Vida (Lifetime Achievement) concedido en la última Conferencia de Cáncer de Mama de St. Gallen al profesor emérito de cirugía de la Universidad de Londres, ha estado bien merecido.

No obstante, este ha sido un momento agridulce para el profesor Baum. Como profesor adjunto en Cardiff, ya tenía interés por la investigación en cáncer de mama cuando su madre murió de lo que califica como “una muerte terrible”, por metástasis de un cáncer de mama en 1974, el día de su cumpleaños.

Desde entonces ha librado una lucha particular contra la enfermedad. “Todavía me siento culpable de no haber podido hacer nada por mi madre. Murió con dolor de metástasis secundarias, lo que me inundó de un sentimiento de rabia”.

Más de treinta años después, el profesor Baum puede mirar hacia atrás con una importante carrera clínica y quirúrgica, en la que ha sido uno de los primeros especialistas en demostrar los beneficios del primer tratamiento hormonal de éxito, tamoxifeno, y más tarde de anastrozol, en el retraso de la recurrencia de la enfermedad en pacientes con cáncer de mama temprano.

El momento que los oncólogos temen más es cuando le tienen que comunicar a la mujer cuya enfermedad parece haber sido tratada con éxito, que esta ha recurrido. Son unas malas noticias que a menudo surgen sin previo aviso. Se ha demostrado que una vez documentada la recurrencia de la enfermedad, la supervivencia global de las mujeres con cáncer de mama temprano se reduce de forma significativa.

Los efectos de la recurrencia en las pacientes, además de los propios de la enfermedad, incluyen estrés psicológico, preocupación sobre la progresión de la enfermedad, su pronóstico y supervivencia, sin mencionar los inconvenientes y el tiempo que precisa una terapia adicional y enfrentarse a sus efectos secundarios.

La carga psicológica y emocional asociada al diagnóstico de la recurrencia resulta abrumadora tanto para la paciente como para el médico, y el profesor Baum es inflexible en que los médicos deberían adoptar estrategias tempranas de tratamiento en base al conocimiento y experiencia actuales, reduciendo al mínimo el número de casos en que se tienen que dar malas noticias.

“En muchos casos la recurrencia es inesperada. A pesar de los avances en el conocimiento de factores pronósticos y predictivos que pueden evaluar el riesgo y las opciones de tratamiento, todavía no podemos predecir exactamente quien experimentará una recurrencia y, desafortunadamente, cuando vuelve la enfermedad en forma de metastásis, se trata casi siempre de un diagnóstico de fase terminal”.

Si el diagnóstico de recurrencia es un acontecimiento terrible para la paciente, es una experiencia igualmente traumática para el cirujano y el oncólogo. De hecho, más del 50% de los especialistas en cáncer sufren depresión o se sienten frustrados durante su carrera. Es un precio muy alto por la profesión.

El profesor Baum se considera a sí mismo dentro de las estadísticas, ya que padeció y se recuperó de un episodio de depresión aguda.

“Cuando obtenemos los resultados, lo sentimos en carne propia. Seguimos a estas pacientes de forma muy estrecha. Llegamos a conocerlas muy bien, llegan a ser tus amigas. Tienes ganas de verlas y ellas desean verte”.

Aprendiendo lecciones de los últimos avances

Para evitar el mayor número posible de momentos difíciles, el profesor Baum anima a los médicos a aprender de la historia reciente de la investigación en cáncer de mama.

“A principios de los años 70, el tratamiento de elección en el cáncer de mama era la mastectomía radical, un procedimiento terrible. Había una idea ingenua de que eso era todo lo que se necesitaba para curar el cáncer. Así que uno de los grandes triunfos de los últimos 30 años ha sido el paso de la mastectomía radical a la cirugía conservadora de la mama”.

En paralelo con estos avances, se han dado grandes pasos en términos de terapia adyuvante sistémica; en particular, el tratamiento hormonal. El profesor Baum destaca rápidamente que el Reino Unido lidera la investigación mundial en cáncer de mama; las compañías farmacéuticas del Reino Unido desarrollan y sintetizan los fármacos y los científicos del Reino Unido diseñan y lideran los ensayos clínicos.

“Tuvimos que luchar contra la creencia de que el cáncer de mama tenía sobre todo un reto anatómico, que era una enfermedad que se extendía de forma centrífuga, y que por tanto respondía únicamente a una intervención quirúrgica, y que si se cogía lo suficientemente pronto, solo una gran operación podría salvar a la paciente”.

“Ha habido un cambio en el paradigma; en otra palabras, un darse cuenta de que en el momento de que el cáncer de mama se diagnostica, puede haber ya metástasis potenciales. En tales circunstancias, la única forma de mejorar la tasa de curación es ofrecer un tratamiento sistémico, además de la cirugía”.

En este contexto, hemos sido testigos de importantes logros de los endocrinólogos en la identificación de los tumores de mama que son hormono-sensibles y los que no lo son, permitiendo a los médicos adoptar un abordaje más selectivo en el manejo del cáncer de mama.

Probablemente el mayor hito en la historia del tratamiento hormonal del cáncer de mama ha sido el desarrollo de tamoxifeno, siendo primero utilizado como tratamiento de la enfermedad avanzada a mediados de los años 70.

El profesor Baum y su equipo fueron los primeros en utilizar tamoxifeno en la enfermedad temprana. En 1983 habían demostrado de forma concluyente que tamoxifeno podía mejorar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global, y rápidamente tamoxifeno se convirtió en el patrón de oro para el tratamiento del cáncer de mama hormono-dependiente en mujeres post-menopáusicas.

Más recientemente, Baum fue clave en la supervisión del primer ensayo adyuvante con un inhibidor de la aromatasa (IA), utilizando anastrozol. Muchos cánceres dependen de la hormona femenina, el estrógeno, para crecer y expandirse. Mientras que tamoxifeno bloquea la ingesta de estrógeno por la célula cancerosa, el IA bloquea la síntesis del estrógeno en las mujeres postmenopáusicas.

Los datos preliminares del estudio ATAC se presentaron en San Antonio, Tejas, USA, en 2001, “fue la primera y única vez que he recibido una ovación con la gente poniéndose de pie. Por una vez, parecía que teníamos algo más eficaz y mejor tolerado que el patrón de oro de tratamiento”, comenta el profesor Baum.

Un nuevo papel para los Inhibidores de la Aromatasa

Ahora está ampliamente aceptado que todas las mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama hormono-dependiente deberían recibir un IA en algún momento del tratamiento. No obstante, todavía se debate si debería ser desde el principio, inmediatamente después del diagnóstico, o después de dos años de tratamiento con tamoxifeno (terapia secuencial).

“Mi preocupación es que al esperar dos años mientras está en tratamiento con tamoxifeno, se está perdiendo una serie de oportunidades y se puede perder la mayor parte del efecto positivo de anastrozol. Mi opinión personal, por tanto, es que el IA debería de utilizarse lo antes posible después de que se haya diagnosticado el cáncer de mama”.

Desde que se comunicaron por primera vez los resultados preliminares del estudio ATAC, se ha seguido acumulando evidencia con dicho estudio.

De hecho, la ampliación del seguimiento (mediana de 68 meses) de más de 9.000 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama temprano localizado, ha confirmado que el tratamiento con anastrozol durante cinco años reduce el riesgo relativo de recurrencia de la enfermedad en un 26% adicional (basado en HR 0,74) en comparación con tamoxifeno. Además, el periodo libre de enfermedad se prolongó y se redujeron las metástasis a distancia; ambos hallazgos fueron estadísticamente significativos.

Durante el periodo de tratamiento, hubo menos abandonos con anastrozol que con tamoxifeno, y anastrozol también se asoció a un número significativamente menor de efectos secundarios, especialmente problemas ginecológicos y eventos vasculares.

¿Se beneficiarán los pacientes del tratamiento inicial con Anastrozol?

Otro hombre con un interés más que profesional en el manejo del cáncer de mama temprano es el doctor Rowan Chlebowski, catedrático de medicina en la Universidad de California, Los Angeles (Estados Unidos). El también estuvo en el congreso de St. Gallen; no recibió ningún premio, pero destacó la importancia de traducir los datos de los ensayos clínicos en beneficios demostrables para los pacientes.

Chlebowski presentó en la reunión de St. Gallen datos que sugerían que después de la publicación del ATAC, los médicos empezaron a utilizar en la práctica clínica estrategias basadas en los IA, transformando por tanto el manejo del cáncer de mama temprano. Anticipándose así al respaldo de las directrices internacionales, parecían haber adoptado el mensaje de que el uso temprano de IA confiere un importante beneficio terapéutico.

El doctor Chlebowski señala que una revisión a fondo de los informes de los ensayos, la presentación de las directrices, y de la medicación real utilizada en la práctica habitual sugiere que si los médicos están lo suficientemente convencidos de los sólidos datos clínicos, prescribirán un IA tal como anastrozol sin esperar a la confirmación de las directrices. En efecto, las recomendaciones de las directrices internacionales se quedaron atrás respecto a la práctica clínica.

En su opinión, los datos del ATAC proporcionan una evidencia sólida de que se deberá ofrecer lo antes posible el mejor tratamiento disponible, a fin de reducir la recurrencia y minimizar el riesgo de posibles efectos secundarios con riesgo para la vida.

Cita la evidencia extraída del ATAC, de que más del 50% de las recurrencias asociadas con tamoxifeno se produjeron durante los 2-3 primeros años de tratamiento adyuvante; muchas de las cuales podrían haberse evitado siendo el tratamiento inicial anastrozol.

“En comparación con tamoxifeno”, manifestó Chlebowski, “anastrozol es mucho más eficaz en la disminución del pico de recurrencias que parece coincidir con los estadios iniciales del tratamiento en estas mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama temprano”.

Terapia hormonal con mínimos efectos secundarios: La clave para el éxito del tratamiento de la recurrencia de la enfermedad

“Los inhibidores de la aromatasa no son sólo más eficaces que tamoxifeno en la prevención de la recurrencia del cáncer de mama”, comentó Chlebowski, “sino que tienen menos efectos secundarios que suponen una amenaza para la vida, tales como el cáncer de endometrio, la demencia, el ictus y los eventos tromboembólicos. En mujeres postmenopáusicas de más edad, el ictus y la demencia son temas importantes”.

Chlebowski destacó que con anastrozol, había un número significativamente menor de ictus que con tamoxifeno, lo que no ha sido demostrado con otros agentes hormonales.