Incumplimiento Terapéutico y Riesgo Cardiovascular

La mitad de los pacientes con riesgo cardiovascular incumple su tratamiento

Entrevista con la doctora Carmen Suárez, coordinadora del Grupo de Riesgo Vascular de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y vicepresidenta de la Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la lucha contra la hipertensión arterial (SEH-LELHA)

En pacientes con riesgo cardiovascular,

¿qué porcentaje de incumplimiento terapéutico existe?

Muy alto, tanto que se considera que es la primera causa de falta de consecución de los objetivos, asumiendo una prescripción adecuada por parte del médico. Las distintas series lo estiman entre un 25 y un 50%

¿Qué razones provocan el incumplimiento terapéutico en estos pacientes?

Las razones son múltiples y van desde el olvido simple en las tomas, al desconocimiento o falta de aceptación por parte del paciente del riesgo cardiovascular que tiene, a los efectos secundarios, la polifarmacia, los regímenes complejos, el bajo nivel sociocultural y falta de apoyo familiar o social y también el coste del tratamiento.

¿Cómo podría evitarse?

Existen distintas estrategias para mejorar el cumplimiento. La principal es informar al paciente sobre su proceso, las razones por las que es conveniente que realice bien el tratamiento y los beneficios que va a lograr si lo hace. Debe adicionalmente, facilitársele un tratamiento fácil de cumplir y que sea bien tolerado, todo ello en la medida de lo posible.

¿Existe un perfil del paciente cumplidor? ¿Y del que no lo es?

Efectivamente existen una serie de variables que se han asociado a un peor cumplimiento, dependientes del sujeto. Así, podría generalizarse que son los varones, jóvenes y asintomáticos los peores cumplidores, frente a las mujeres, sujetos con mayor edad o aquellos que presentan síntomas, que cumplirían mejor.

Quizá, más real es considerar una serie de características del paciente que se asocian a mal cumplimiento como son: la presencia de problemas psicológicos, especialmente depresión, o de deterioro cognitivo, la mala relación con el médico, la no creencia en los beneficios del tratamiento y la negación de la enfermedad.

¿Existen fármacos que ayuden al cumplimiento terapéutico en pacientes con enfermedad cardiovascular (administración de una sola toma, alta tolerabilidad…)?

Por supuesto que además de las características propias del paciente, existen otra serie de factores que pueden condicionar el cumplimiento y entre ellos está el tipo de fármaco prescrito. Parece claro que cuanto mayor sea la tolerabilidad del fármaco, es decir cuantos menos efectos secundarios produzca, mayor será la adherencia.

Adicionalmente, la frecuencia con que requiere ser administrado es también un aspecto importante. Un fármaco que se administre solo una vez al día facilitará más el cumplimiento que si su administración tiene que ser cada 8 o 12 horas.

El Estudio CHARM ha demostrado, en pacientes con insuficiencia cardiaca, que aquellos con mayor adhesión terapéutica farmacológica presentan una mejor evolución y menor riesgo de muerte y hospitalización.

¿Puede explicar a que se debe?

Efectivamente, disponemos de diferentes evidencias, entre ellas las del CHARM, que demuestran una menor morbimortalidad en los pacientes cumplidores que no cumplidores. Por ejemplo, en el caso de la insuficiencia cardiaca, el dato más sencillo es la reducción del número de reingresos hospitalarios, y por tanto de los costes de atención de estos pacientes.

El resultado es esperable y evidente considerando que el fármaco utilizado es eficaz para conseguir esos objetivos. Si no fuera así, no estaría justificado el tratamiento, salvo como tratamiento sintomático.

¿Cuándo se considera que una adhesión al tratamiento es deficiente? ¿Cómo se mide la adhesión terapéutica farmacológica?

Consideraremos deficiente adhesión terapéutica farmacológica a la confirmación de un número de administraciones de fármaco inferior al 80% de las dosis prescritas o superior al 120%.

Existen diferentes herramientas para medir el cumplimiento, algunas más sofisticadas con aplicación en la investigación clínica. De forma tradicional, se clasifican los métodos de medición en dos grandes grupos: Directos (que cuantifican el fármaco o sus metabolitos en fluidos orgánicos) e indirectos( que reflejan la conducta del paciente y permiten conocer los motivos, formas y factores predictivos).

Son los que se utilizan habitualmente en la práctica clínica. Ejemplos de ellos son cuestionarios validados como el Cumplimiento Autocomunicado (que es el primero que debe realizarse), el test de Morinsky Green o de Batalla. Dentro de los indirectos también esta el recuento de comprimidos.

¿Cómo se detecta a un paciente no cumplidor?

Mediante la evaluación de la adherencia al tratamiento, utilizando los tests previamente comentados. Otro método sencillo para controlar el cumplimiento de los pacientes ambulatorios es el cómputo de la asistencia, pero necesita una infraestructura mínima administrativa.

¿Qué papel juega la comunicación médico-paciente para conseguir el buen cumplimiento terapéutico? ¿Qué capacidades debe desarrollar el médico para que la relación con sus pacientes sea lo más efectiva posible?

Desde mi punto de vista es el factor fundamental. Desgraciadamente, la falta de tiempo y la falta de habilidad o preparación para la comunicación son limitaciones importantes para conseguirlo. El médico tiene que aprender a comunicarse adecuadamente con el paciente, debe escucharle y transmitirle claramente, de forma que el paciente lo entienda, todo lo relacionado con su enfermedad y su tratamiento.

Debe interesarse por las dificultades que el paciente puede tener para realizar un tratamiento correcto y ofrecerle, en lo posible, soluciones. Es importante que evite el regañarle o tomar una postura de presión.

¿Cómo se puede concienciar al médico de la importancia de alcanzar el buen cumplimiento terapéutico de sus pacientes?

Yo creo que el médico está concienciado de ello. Lo que pasa es que muchas veces no sabe ni como evaluarlo ni como actuar sobre él. Y otras veces, asume que es un problema exclusivamente del paciente.