Uso de Catéteres Umbilicales en Recién Nacidos, Métodos
Se utilizaron las prácticas rutinarias de cateterización de la unidad, que incluyen:
1. Considerar el uso de catéter umbilical arterial y venoso marca Argyle, tamaño 3,5-8 F, en todos los pacientes que se prevé van a permanecer en la unidad por varios días; si no se coloca inicialmente porque no se requiere o por dificultades técnicas, se intenta posteriormente, incluso 10-12 días después del nacimiento.
2. Se coloca el catéter de acuerdo con la distancia hombro-ombligo, de forma que quede localizado supradiafragmático14-17.
3. Para su colocación se hace primero una jareta por la unión piel-ombligo, que pretende evitar sangrados y fijar el catéter; la fijación es temporal mientras se toma la radiografía y permanente tan pronto se haya localizado el lugar definitivo.
4. Se comprueba siempre su localización con radiografía de tórax.
5. No se infunde heparina con los líquidos18-19.
6. Se deja tanto el catéter venoso como el arterial el tiempo necesario mientras se requiera para toma de muestras o medición de presión arterial o venosa; se intentan quitar los catéteres a los siete días de colocados pero en caso necesario se dejan más tiempo, cambiándolos a los siete días por catéteres nuevos. Se recomienda emplear una vía epicutánea tan pronto sea posible para reemplazarlos (el venoso especialmente).
7. Se utiliza el catéter tanto arterial como venoso para infundir los líquidos parenterales, la nutrición parenteral, los medicamentos, la sangre, plasma o plaquetas u otros elementos parenterales. Solo se contraindica la infusión de medicamentos inotrópicos por el catéter arterial, en especial si se pueden infundir por el catéter venoso umbilical o por uno epicutáneo.
8. En caso de desplazamiento accidental del catéter se puede recolocar extrayéndolo para que quede a nivel L3-L4, con confirmación radiológica. 8. Antes de retirarlo se deja coagulando por varias horas y se extrae por etapas para evitar sangrado por el ombligo (práctica que ya no se usa en la actualidad por riesgo de coágulos).
Se recolectó información sobre el peso y edad gestacional al ingreso, la colocación o no de catéter umbilical arterial y/o venoso, la edad de colocación, la duración del catéter, la infusión de nutrición parenteral por ellos, el uso de indometacina concomitante y las complicaciones que se consideraran secundarias al uso del catéter (trombosis, complicaciones infecciosas, enterocolitis necrotizante, hipertensión arterial, etc.)7-13,20-31.
Los datos fueron archivados y analizados con el programa de Microsoft Excel, Office 2000. Se calculó el porcentaje de pacientes en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal de la Clínica del Country que tuvo cateterismo umbilical y el rango y promedio de la edad gestacional, peso al nacimiento y edad en la que se les colocó el catéter umbilical venoso y/o arterial.
Así mismo se cuantificó el porcentaje de pacientes que recibieron nutrición parenteral a través del catéter, el porcentaje que recibió nutrición enteral concomitante con el uso del catéter y el uso de indometacina.
Se reportan las complicaciones pero, debido al pequeño número de la muestra y la baja cantidad de complicaciones, es imposible practicar un mayor análisis estadístico.
Los procedimientos efectuados en los recién nacidos incluidos en este estudio se encuentran dentro del manejo rutinario de los pacientes dentro de las unidades de recién nacidos a nivel mundial.
No se practicó ningún cateterismo umbilical o uso de medicamentos que no se encontrara debidamente indicado por la patología propia de cada paciente; por lo tanto se consideró que esta era una investigación con riesgo mínimo dentro de la clasificación de la Resolución 8430 de 1993, que se adelantó según los principios enunciados en la Declaración de Helsinki.
Se recolectó la información de manera prospectiva pero sin practicar ninguna intervención fuera de las necesarias en cada paciente. No se utilizaron los nombres de los pacientes o de sus madres para registrar la información.
Resultados
Durante el período de estudio ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal 69 pacientes; a 35 (51%) de ellos se les colocó catéter umbilical venoso y/o arterial.
Estos pacientes tenían una edad gestacional promedio de 34 semanas (rango 26-39), con un peso promedio de 2.110 gramos (g) al nacimiento (430 a 3.780 g) (ver tabla).
La edad promedio a la cual se les colocó catéter umbilical fue 10 horas de vida. En 21 pacientes (60% de los niños con catéter umbilical) se colocó catéter venoso y arterial de forma simultánea; en 11, arterial y en 3, solamente venoso.
El promedio de duración del catéter arterial fue de 3,35 días/paciente, con un mínimo de 3 horas y máximo de 10 días (113 y 48 días totales de uso de catéter arterial y venoso, respectivamente).
En algunos pacientes no se consideró necesaria su colocación al nacimiento o no fue posible colocarlo por dificultades técnicas, por lo cual se postergó el procedimiento (en un caso hasta 8 días después del nacimiento).
Siempre que se colocó un catéter se hizo una verificación radiográfica de la posición del mismo14-17 y, en los casos en los que no quedaba ubicado adecuadamente, se procedía a cambiarlo de ubicación.
21 pacientes (60%) recibieron nutrición parenteral por el catéter umbilical (arterial o venoso) y el mismo porcentaje recibió alimentación enteral mientras permanecía con el catéter umbilical. 13 recién nacidos (19%) recibieron indometacina concomitante con el uso del catéter.
Tabla. Características de la Población y del uso de los Catéteres
| Características | Promedio/número | Rango |
| Edad gestacional (semanas) | 34 | 26-39 |
| Peso al nacimiento (g) | 2.109 | 430-3.780 |
| Edad de colocación (horas) | 10 | 0 horas – 10 días |
| Duración del catéter días/paciente | 3,35 | 3 horas – 10 días |
| Nutrición parenteral n, (%) | 21 (60%) | “ |
| Nutrición enteral n, (%) | 21 (60%) | “ |
| Indometacina n, (%) | 13 (37%) | “ |
Como complicaciones se encontró que un paciente presentó enterocolitis necrotizante, detectada a los 15 días de retirado el catéter (se reporta aunque su relación con el catéter sea cuestionable); se dio un caso de onfalitis que requirió el retiro del catéter y un segundo caso que tuvo dicha onfalitis dos días después de retirado el catéter.
Se manifestaron dos casos de espasmo arterial en los miembros inferiores que no requirieron tratamiento. En un caso se presentó infección por Staphylococcus epidermidis que requirió tratamiento con vancomicina, el cual se hizo a través del catéter umbilical.
Discusión
La experiencia del uso del cateterismo umbilical descrita en la literatura es similar a la presentada en esta revisión1-6. La mayoría de complicaciones secundarias a catéteres umbilicales descritas son generalmente secundarias a la mala posición del mismo 16.
En este trabajo no fue infrecuente la mala posición en el momento de la colocación del catéter, pero esta se corrigió de manera inmediata, antes del uso del catéter, mediante la confirmación radiográfica de la posición de la punta.
Se están usando con mayor frecuencia catéteres bilumen6 y trilumen con agujeros en la punta, siendo el lugar de colocación adecuado por encima de T 6-9 para la arteria y en la unión entre la cava inferior y la aurícula derecha para el venoso14-17.
En este estudio no se presentaron complicaciones secundarias a la infusión de inotrópicos por vena umbilical o alimentación parenteral, líquidos endovenosos, derivados sanguíneos o medicamentos por vena ni por arteria umbilical.
Tampoco se observó complicación alguna con el uso concomitante de indometacina. El uso de nutrición enteral con catéter umbilical en posición adecuada no produjo complicaciones.
El caso de enterocolitis se presentó dos semanas después de su retiro, lo cual sugiere que no hubo asociación causal. En la literatura aún existen dudas sobre esta asociación27-31. Aunque no se cuantificó el número de catéteres desplazados de su posición original, esto no fue infrecuente, requiriendo una vigilancia permanente de su posición, especialmente al anotar en las hojas de enfermería la cantidad de catéter introducido, ya sea midiendo la porción externa o mirando la numeración al borde del ombligo.
El número de pacientes en esta revisión es pequeño, pero, junto con la literatura reciente, permite recomendar un uso más frecuente de catéteres umbilicales en un mayor número de pacientes y no solo para la toma de muestras de laboratorio o para monitoreo, sino también como acceso vascular para la infusión de nutrición parenteral total, medicamentos, inotrópicos, derivados sanguíneos y líquidos endovenosos.
En una experiencia posterior a este estudio, de enero del 2003 a julio del 2006, ingresaron a la unidad de recién nacidos de la Clínica del Country 1.501 recién nacidos (incluyendo intermedio y mínimos); en 432 de estos sujetos se colocó catéter (28,8%) con 3.708 días-catéter, ya fuera venoso, arterial, epicutáneo o central. Se observaron 32,4 “problemas” por 1.000 días-catéter. Considerando que “problemas” incluye obstrucción, desplazamiento, fractura, infección, etc., en realidad la incidencia de complicaciones es baja.
Conclusiones
Según la experiencia descrita en este trabajo, se puede concluir que el uso temprano de catéteres umbilicales es una alternativa segura para la obtención de un acceso vascular en el recién nacido, incluso en los de muy bajo peso al nacer.
El uso de infusiones y nutrición parenteral a través de esta vía no parece aumentar las complicaciones de manera significativa, siempre y cuando se corrobore la posición del catéter y se haga un adecuado manejo.
La administración de vía oral concomitante no parece tener complicaciones, aunque se requiere un número mucho mayor de casos para llegar a una conclusión definitiva.
Correspondencia:
Ángela Hoyos Restrepo
Clínica del Country
Carrera 15 Nº 84-13 Piso 3
Teléfono: 530 1270 ext. 2324
Bogotá-Colombia
Correo electrónico:
angelahoyosrestrepo@gmail.com
Bibliografía
1. Stovroff M, Teague WG. Intravenous access in infants and children. Pediatr Clin North Am 1998;45(6):1373-93.
2. Grupo de Hospitales Castrillo. Estudio prospectivo sobre el empleo de catéteres umbilicales en el recién nacido. Ann Esp Pediatr 2000;53:470-8.
3. Roberts JP, Gollow IJ. Central venous catheters in surgical neonates. J Pediatr Surg 1990;25(6):632-4.
4. Fletcher MA, Brown DR, Landers S, Seguin J. Umbilical arterial catheter use: report of and audit conducted by the Study Group for Complications or Perinatal Care. Am J Perinatol 1994;11(2):94-9.
5. Hodding JH. Medication administration via the umbilical arterial catheter: a survey of standard practices and review of the literature. Am J Perinatol 1990;7(4):329-32.
6. Ginsberg HG. Advantages of dual-lumen umbilical vessel catheters versus single-lumen umbilical vessel catheters and additional peripheral intravenous catheters. J Perinatol 1997;17(3):218-20.
7. Pippus KG, Giacomantonio JM, Gillis DA, Rees EP. Thrombotic complications of saphenous central venous lines. J Pediatr Surg 1994;29(9):1218-9.
8. Grisoni ER, Mehta SK, Connors AF. Thrombosis and infection complicating central venous catheterization in neonates. J Pediatr Surg 1986;21(9):772-6.
9. Seguin JH. Right-sided hydrothorax and central venous catheters in extremely low birthweight infants. Am J Perinatol 1992;9(3):154-8.
10. Hruszkewycz V, Holtrop PC, Batton DG, Morden RS, Gibson P, Band JD. Complications associated with central venous catheters inserted in critically ill neonates. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12(9):544-8.
11. Laplante S, Patriquin HB, Robitaille P, Filiatrault D, Grignon A, Decarie JC. Renal vein thrombosis in children: evidence of early flow recovery with Doppler US. Radiology 1993;189(1):37-42.
12. Hogan MJ. Neonatal vascular catheters and their complications. Radiol Clin North Am 1999;37(6):1109-25.
13. Keeney SE, Richardson CJ. Extravascular extravasation of fluid as a complication of central venous lines in the neonate. J Perinatol 1995;15(4):284-8.
14. Kempley ST, Bennett S, Loftus BG, Cooper D, Gamsu HR. Randomized trial of umbilical arterial catheter position: clinical outcome. Acta Paediatr 1993;82(2):173-6.
15. Harris MS, Little GA. Umbilical artery catheters: high, low or no. J Perinat Med 1978;6(1):15-21.
16. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD000505.
17. Narla LD, Hom M, Lofland GK, Moskowitz WB. Evaluation of umbilical catheter and tube placement in premature infants. Radiographics 1991;11(5):849-63.
18. Shah P, Shah V. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD002772.
19. Malloy MH, Cutter GR. The association of heparin exposure with intraventricular hemorrhage among very low birth weight infants. J Perinatol 1995;15(3):185-91.
20. Landers S, Moise AA, Fraley JK, Smith EO, Baker CJ. Factors associated with umbilical catheter-related sepsis in neonates. Am J Dis Child 1991;145(6):675-80.
21. Goetzman BW, Stadalnik RC, Bogren HG, Blankenship WJ, Ikeda RM, Thayer J. Thrombotic complications of umbilical artery catheters: a clinical and radiographic study. Pediatrics 1975;56(3):374-9.
22. Schwartz DS, Gettner PA, Konstantino MM, Bartley CL, Keller MS, Ehrenkranz RA, et al. Umbilical venous catheterization and the risk of portal vein thrombosis. J Pediatr 1997;131(5):760-2.
23. Grisoni ER, Mehta SK, Connors AF. Thrombosis and infection complicating central venous catheterization in neonates. J Pediatr Surg 1986;21(9):772-6.
24. Cohen RS, Ramachandran P, Kim EH, Glasscock GF. Retrospective analysis of risks associated with an umbilical artery catheter system for continuous monitoring of arterial oxygen tension. J Perinatol 1995;15(3):195-8.
25. Umbilical Artery Catheter Trial Study Group. Relationship of intraventricular hemorrhage or death with the level of umbilical artery catheter placement: a multicenter randomized clinical trial. Pediatrics 1992;90(6):881-7.
26. Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001;107(1):E1.
27. Stoll BJ. Epidemiology of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21(2):205-18.
28. Kosloske AM. Epidemiology of necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr Suppl 1994;396:2-7.
29. Neu J. Necrotizing enterocolitis: the search for a unifying pathogenic theory leading to prevention. Pediatr Clin North Am. 1996;43(2):409-32.
30. Kamitsuka MD, Horton MK, Williams MA. The incidence of necrotizing enterocolitis after introducing standardized feeding schedules for infants between 1.250 and 2.500 grams and less than 35 weeks of gestation. Pediatrics 2000;105(2):379-84.
31. Chandler JC, Hebra A. Necrotizing enterocolitis in infants with very low birth weight. Semin Pediatr Surg 2000;9(2):63-72.
CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO