Pediatría Ambiental

Una Especialidad Emergente

Marco Ortega Barreto, MD*

Resumen

Antecedentes: la especie humana convive permanentemente con miles de seres vivos o inanimados, que ejercen y sobre los cuales se ejerce una influencia continua, en una relación recíproca que es dinámica y en constante cambio. Estas relaciones son un determinante de la salud.

Tema: la pediatría ambiental es la especialidad que estudia, investiga, previene y modifica el impacto de los agentes medioambientales (físicos, químicos, biológicos, síquicos y sociales) que afectan la salud de las generaciones presentes y futuras. Este artículo presenta un marco teórico para su consideración por pediatras y departamentos de pediatría, con el propósito de avanzar en una construcción colectiva de esta nueva especialidad.

Uno de sus principales elementos de trabajo es la historia ambiental pediátrica, que ayuda a elaborar un diagnóstico clínico y a identificar categorías diagnósticas cada vez más generales, de jerarquía más amplia, que orientan las intervenciones necesarias para mejorar la calidad de vida de la niñez. Para la práctica, el estudio y difusión de la pediatría ambiental deben crearse las Unidades Pediátricas Ambientales (UPA), donde se adelantan actividades de asistencia y educación en investigación. A la fecha existen 14 UPA en América: 12 en USA, 1 en México, 1 en Argentina, y 1 más en España.
Conclusiones: la pediatría ambiental permite establecer, comprender e intervenir las complejas relaciones entre el individuo (en este caso el niño), la sociedad y los recursos naturales, que determinan el estado de salud de los individuos.

Palabras clave: pediatría ambiental, medio ambiente, salud, nivel de vida, Unidad Pediátrica Ambiental.

Summary

Background: humans live in a permanent relationship with thousands of live and non-living beings, which influence each other continuously in a dynamic and ever-changing relationship. These interactions are an important health determinant.

Main topic: environmental pediatrics is the specialty that studies, researches, prevents and modifies the impact of environmental agents (physical, chemical, biological and social) that influence negatively the health of presents and future generations. This paper describes a framework of environmental pediatrics for pediatricians and departments of pediatrics, aimed at contributing to the collective building of this new specialty.

One of its major working tools is the environmental pediatric history, that helps to make a diagnosis and to identify general diagnostic categories, wider in hierarchy, that delineate interventions to improve children’s quality of life. To disseminate and practice environmental pediatrics it is necessary to create Pediatric Environmental Health Special Units (PEHSU); right now there are 15 of them in the Americas: 12 in USA, 1 in Mexico, 1 in Argentina, and 1 in Spain.

Conclusions: environmental pediatrics allows establishing, understanding and intervening the complex relationships among individuals (children in this case), society and natural resources, which determine the health status of individuals.

Key words: pediatric environmental health, environmental, health, life level, PEHSU.

Introducción

La pediatría ambiental es un nuevo enfoque de la salud y, por consiguiente, una manera de afrontar y buscar solución a la enfermedad de los niños, siempre con la perspectiva de la dependencia del entorno.

¿Qué es medio ambiente?, ¿qué es salud?, ¿qué es pediatría ambiental?

Medio ambiente o ambiente son dos palabras que se emplearán indistintamente en este artículo para designar todo lo que nos rodea. Se consideran, para efectos académicos, dos componentes, a saber:

• La compleja trama social y cultural que han creado los humanos, diversa según cada región geográfica; tiene relación con los valores, costumbres, hábitos alimenticios, folclor, vivienda y tecnología con los cuales se afronta la naturaleza.
• Los recursos naturales, sin los cuales no sería posible la supervivencia: sol, agua, aire, suelo, bosque, plantas y animales, distribuidos en una biodiversidad admirable dependiendo de su localización o ecosistema.
Para definir salud se debe recordar que la especie humana no está sola en este planeta, puesto que convive permanentemente con miles de seres vivos o inanimados, que ejercen y sobre los cuales se ejerce una influencia continua, en una relación recíproca que es dinámica y en constante cambio.
Desde este enfoque, la profesora de la Universidad Nacional de Colombia María del Carmen Vallejo considera la salud como equilibrio dinámico entre el individuo y el medio ambiente o, simplemente, el equilibrio dinámico con el ambiente. Cuando el hombre altera este equilibrio sobreviene la enfermedad1.

En el año 1993, la OMS definió salud medioambiental como:

• Los aspectos de la salud humana, incluyendo la calidad de vida, determinados por las interacciones de los agentes medioambientales físicos, químicos, biológicos, síquicos y sociales.
• Los aspectos teóricos y prácticos para evaluar, corregir, controlar, modificar y prevenir los factores o agentes medioambientales que potencialmente afecten negativamente la salud de las generaciones presentes y futuras.
La OMS considera a la salud medioambiental pediátrica como uno de los principales retos sanitarios del siglo XXI2.

Los seres vivos, a lo largo de miles de años de evolución, han desarrollado mecanismos de adaptación para resistir los múltiples cambios del entorno sin que esto trastorne de manera notoria la continuación de la vida.

Esta tolerancia a la agresión se denomina resiliencia. Pues bien, la enfermedad ocurre durante el proceso en el cual el organismo intenta adaptarse o se esfuerza por restablecer el equilibrio perdido ante la agresión; en caso de sobrepasar el límite de la resiliencia sobreviene la muerte.

El organismo que enferma es uno solo y, de esta manera, en el caso del niño, el desequilibrio afecta tanto lo físico como lo mental y lo social. Esto, como ya se ha comentado, incide
también sobre el ambiente.

En consecuencia, el tratamiento deberá ir encaminado a restablecer el equilibrio tanto en lo físico como en los demás componentes.

En esta perspectiva se puede afirmar que la enfermedad se genera por la alteración de una o más de las siguientes cuatro relaciones:

1. El individuo consigo mismo: enfermedades ocasionadas por hábitos no saludables, por ejemplo, un adolescente asmático y fumador que presenta crisis recurrentes asociadas con el tabaquismo, o el niño escolar con hipoglucemia sintomática, a causa de comer dulces y golosinas, que continúa con su mal hábito.
2. El individuo y sus recursos naturales: que es el caso de episodios que se ven a diario, como la diarrea por infección bacteriana o parasitaria secundaria a la ingestión de aguas contaminadas por inadecuada disposición de las excretas.
3. El individuo y su comunidad: como ocurre con la depresión y la ansiedad postraumática de muchos niños que han presenciado la muerte violenta de sus padres y luego han sido sometidos al desplazamiento forzado.
4. La comunidad y sus recursos naturales: la cultura determina el tipo de manejo de los recursos naturales y este manejo determina condiciones de salud o enfermedad. Desechar envases, llantas viejas y basuras en los alrededores de las viviendas, por ejemplo, lleva a que se depositen aguas lluvias en los mismos, lo que determina, en gran medida los brotes por dengue en áreas endémicas.

Otro ejemplo podría ser el aumento en el riesgo de intoxicación crónica con plomo en las comunidades que cocinan con ollas de barro. Este desequilibrio tiene una trascendencia generacional, es decir, cada generación es responsable de la supervivencia de la humanidad en el planeta, pues hasta ahora ha hecho un manejo inadecuado de algunos de los recursos naturales.

Vale la pena mencionar la afirmación del secretario perpetuo de la Academia Colombiana de Ciencias Económicas, Raúl Alameda Ospino: “Sin incurrir en una visión apocalíptica, es indudable que el planeta, considerado como morada no solo del hombre, sino de todas las especies vivas, ha llegado a un punto realmente crítico en el que se plantea el dilema de modificar profundamente su conducta o sucumbir”3.

El siguiente diagrama (figura 1) permite esquematizar dónde está la causa más general de la enfermedad. De él se desprende que identificando las causas del desequilibrio se puede intentar revertirlo.

En esta perspectiva se deben implementar estrategias y actividades que armonicen estas relaciones interdependientes, así:

1. El individuo y su comunidad: las enfermedades causadas por el desequilibrio sociocultural son quizá el capítulo más importante de la realidad nacional. La pobreza es denominador común a muchas de ellas y los pediatras, como líderes de la comunidad, deben ser parte de la solución.

2. El individuo y sus recursos naturales: asunto en el que la educación tiene función preponderante. Se requiere una nueva cultura amigable con el ambiente para evitar la enfermedad. Por ejemplo, no tiene sentido quemar las basuras orgánicas que contaminan el aire que luego se respira, aumentando así el riesgo de adquirir infecciones respiratorias por la irritación que producen, o de desarrollar cáncer por la liberación de pirenos, en lugar de compostarla con cal para obtener abono orgánico.

3. La comunidad y sus recursos naturales: la filosofía que da piso al restablecimiento del equilibrio a este nivel es la de producción sostenible.

Se refiere este concepto al hecho de que los humanos no son dueños de ningún bien material, sino simplemente administradores de los recursos naturales que pertenecen a las generaciones venideras, y que por tanto es su obligación manejarlos cuidadosamente para entregarlos por lo menos en las condiciones que se recibieron de los mayores.

Como ya se dijo la estrategia es producción sostenible, entendida como el proceso que permite mejorar la calidad de vida humana, sin rebasar la capacidad de carga de los ecosistemas que la sustentan.

4. El individuo consigo mismo: el trabajo estará encaminado a la formación de hábitos sanos, el fortalecimiento de la autoestima, el establecimiento de valores, respeto y cuidado del cuerpo, saber dar y recibir afecto.

En este campo la función primordial la desempeñan los padres y la familia; se trata de trabajar en prevención primaria. Se deben organizar y trabajar programas tales como escuelas de padres, talleres de afecto (“abrazoterapia”), escuelas saludables, hospitales sostenibles, comunidades saludables.

El instrumento de trabajo: la historia ambiental pediátrica

La historia ambiental pediátrica (HAP) es la misma historia clínica pediátrica, pero con especial énfasis en la identificación ordenada de los factores ambientales que inciden sobre la salud de niños y niñas, para evaluar el impacto que les ocasionan y laborar un plan de manejo con el fin de corregir a alteración y mejorar su calidad de vida.

Cada HAP estará matizada por el tipo de enfermedad predominante en el paciente. El interrogador ha de tener el conocimiento y la habilidad para orientar la anamnesis. Así, por ejemplo, si se enfrenta un niño con enfermedad respiratoria, se deberá insistir en la presencia de:

• Contaminantes del aire extradomiciliario: en áreas urbanas lo ideal es conocer si la concentración de material particulado menor de 10 micras es menor de 10 partes por millón (PM10), así como saber si, por ejemplo, la vivienda está próxima a industrias con calderas que contaminan o a una alta densidad de automotores de gasolina (o de diesel, más contaminante aún).
• Contaminantes del aire intradomiciliario: el humo del cigarrillo uno de los más comunes; también se incluyen viviendas que cocinan con leña o con carbón mineral, niños que duermen en habitaciones ubicadas en el mismo lugar donde funcionan carpinterías o talleres de pintura, asmáticos que viven en fábricas donde reciclan colchones viejos.

Otro ejemplo: en la elaboración de la HAP de un paciente con cáncer habrá que incluir los factores de riesgo más reconocidos:

• Historia de cáncer familiar o de enfermedades que se asocian con cáncer (neurofibromatosis, poliposis, síndrome de Down), tóxicos durante el embarazo (tinturas para el cabello, marihuana, alcohol).
• Radiaciones de baja frecuencia (eléctricas) o radiaciones ionizantes; por ejemplo, una tomografía de cráneo en un neonato a 200 mAs equivale a 400 radiografías de tórax AP/Lateral4. También se debe considerar la radiación solar ultravioleta.
• Exposición a agroquímicos que se expenden libremente y se aplican sin mayor control (Benomyl®, Butaclor®, Monocrotofos®, Dimethoate®).
• Infecciones que se asocian con cáncer (Epstein-Barr, CMV, retrovirus, hepatitis B).
• Hábitos alimentarios: carnes ahumadas, alimentos que se conservan solo con base en exceso de sal, o aquellos preparados con cenizas.

A partir de la HAP se elabora un diagnóstico clínico y se identifican categorías diagnósticas cada vez más generales, de jerarquía más amplia, las cuales orientarán las intervenciones necesarias para mejorar la calidad de vida de la niñez.

Esta metodología se aplica en ecoepidemiología y se basa en el paradigma de las cajas chinas, ideado por Mervyn y Ezra Susser.

Este paradigma consiste en sistemas incluidos dentro de otros, relacionados íntimamente entre sí y organizados por jerarquías, de tal modo que una caja está contenida en otra de mayor tamaño, significando esto que un sistema está contenido en otro de jerarquía más amplia y este, a su vez,
en otro mayor, y así sucesivamente5.

En el mismo sentido se puede utilizar la analogía con la cebolla cabezona (Allium cepa L), quizás más común ynatural, que permite trabajar con un diagrama de óvalos concéntricos, más fácil de representar.
Un ejemplo puede ser de utilidad para ilustrar el concepto. Una lactante de 16 meses de edad ingresa al servicio de urgencias somnolienta, deshidratada y desnutrida, con mala perfusión capilar, halitosis, oliguria y esplenomegalia. Como antecedente llamativo se informa diarrea crónica desde los tres meses de vida.

La madre es viuda, trabaja lavando ropas y planchando, tiene tres hijos más y solo lactó a la niña por dos meses. La paciente está al cuidado de su hermana mayor de ocho años. Vive en un barrio de invasión al que llegó desplazada por la violencia.

La casa es de una habitación construida en madera y láminas de zinc, sin servicios públicos, a la orilla de un río contaminado con aguas negras. El agua la toma de un aljibe o pozo artesanal de tres metros de profundidad.

Al dar de alta a la paciente se definen los diagnósticos de manera jerárquica, del más puntual al más general (desde el centro de la cebolla hacia fuera) y con su relación de causalidad, así:

1) Sepsis por S. typhi (secundaria a).
2) Inmunodeficiencia por desnutrición proteico-calórica (secundaria a).
3) Diarrea crónica debida a infección intestinal recurrente por agua contaminada (secundaria a).
4) Pobreza y desplazamiento por la violencia con asentamiento subnormal (secundaria a).
5) Alteración ambiental sociocultural. La representación en el gráfico de la cebolla se hará como se indica en la figura 2 y las soluciones serán de mayor impacto cuando se apliquen a un nivel más amplio o jerárquicamente más alto.

En este orden de ideas, el diagnóstico más amplio corresponderá a alguna de las categorías descritas en la alteración de los componentes ambientales que afectan a la salud, en este caso, disfunción ambiental, el individuo y su comunidad.

El tratamiento de la enfermedad implica intervenir en todos los niveles del diagrama de la cebolla así:

1. Sepsis por Salmonella typhi: tratamiento con reposición de líquidos, oxígeno, dopamina, dobutamina, antibióticos, etc.
2. Inmunodeficiencia por desnutrición: iniciar cuanto antes la recuperación nutricional.
3. Diarrea crónica por ingestión permanente de aguas contaminadas: como guardianes de la salud infantil, presionar a las autoridades para que ejerzan el control sobre los vertimientos a los cuerpos de agua (porquerizas, industrias, etc.) y para que se construyan las redes de agua potable y alcantarillado.
4. Pobreza y desplazamiento por violencia: actuar sobre las causas que originan la violencia: violencia intrafamiliar, inequidad social, fortalecer el empoderamiento de las comunidades, participación ciudadana, trabajo asociativo, veeduría cívica.
5. Disfunción ambiental sociocultural: desequilibrio en la relación entre el individuo y su comunidad.

El centro de actividades: la unidad Pediátrica Ambiental (UPA)

La Unidad Pediátrica Ambiental (UPA) es un equipo humano interdisciplinario, liderado por uno o varios pediatras expertos en salud ambiental, cuyo objetivo es estudiar y minimizar el impacto que los problemas ambientales ocasionan en la salud infantil.

Con excelencia académica y el mayor rigor científico, ejercerá sus funciones con el propósito de mejorar la calidad de vida de todos los niños.

Las funciones más importantes de la UPA son:

1. Asistencia a la comunidad en la solución de sus problemas de salud ambiental. Se anota en primer lugar porque es la función primordial de toda UPA; a partir de ella se genera el conocimiento de las necesidades locales.
2. Docencia en pediatría ambiental dirigida a: pediatras, pediatras en formación, médicos, profesionales biosanitarios, estudiantes de medicina, comunidad educativa, líderes comunitarios y políticos.
3. Investigación de los factores de riesgo ambiental asociados con enfermedades prevalentes en la comunidad del área de influencia, en el marco del mayor rigor científico.

Cada UPA en particular seleccionará los profesionales que se van a vincular, de acuerdo con las actividades concretas que haya definido para cada una de las funciones.

Es importantísima la participación de toxicólogos, epidemiólogos, puericultores, sociólogos, psicólogos, bacteriólogos, líderes comunitarios y pedagogos.

En América hay, a la fecha, 15 UPA.

La mayor parte (12 UPA) está en Estados Unidos de Norteamérica (las hay en todas las 10 regiones del país) y se denominan PEHSU (Pediatric Environmental Health Special Unit).

La dirección electrónica es: https://www.aoec.org/PEHSU.org.

En la ciudad de Nueva York se puede solicitar entrenamiento en pediatría ambiental, el cual se puede hacer a través del “International Training Program in Environmental and Occupational Health”, en la Escuela de Medicina Mount Sinai de Nueva York. También hay UPA en México (en la ciudad de Cuernavaca), en Argentina y en España, en Valencia, que se denomina USMAP (Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica Murcia-Valencia).
La dirección electrónica es https://www.pehsu.org/. Allí existe un excelente programa de educación con dos modalidades, virtual y a distancia (on line) o presencial. Existen algunas facilidades para pediatras de países latinoamericanos.
Finalmente, hay dos más en formación, una en Uruguay y otra en Villavicencio, departamento del Meta, Colombia.

Agradecimientos

Al Dr. Álvaro Posada Díaz, por sus aportes y corrección de estilo.
Correspondencia
Marco Ortega Barreto, pediatra ambiental
Carrera 47 Nº 14-27 Casa 4 Portal de los
Ocobos
Teléfonos: (8) 672 5874 – (8) 664 1418 – (8) 661 5814
Celular: 310 480 3994
Villavicencio, Colombia
nakuani113@yahoo.com.ar

Bibliografía

1. Vallejo MC. Toxicología ambiental. Bogotá: Fondo Nacional Universitario; 1997.
2. Ferris I, Tortajada J, et al. Salud medioambiental pediátrica: un nuevo reto profesional. Rev Esp Pediatr 2004;60:177-8.
3. Corporación Autónoma Regional de Cundinamarca y Corporación Jorge Child. Memorias del foro ‘Biodiversidad, Recursos Naturales en la Guerra del Siglo XXI’. Bogotá: Editorial Disloque; 1998.
4. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2001;176(2): 289-96.
5. Blanco J, Maya J. Fundamentos de salud pública. Epidemiología básica y principios de investigación. 9ª ed. Medellín: Editorial CIB; 2000.