Antivenenos Disponibles o Requeridos en Colombia

En la producción de antivenenos en cualquier país del mundo, se debe tener presente el panorama epidemiológico de los accidentes por animales ponzoñosos. La potencia de los productos se investiga en animales de experimentación y suele expresarse en mg de veneno neutralizados por frasco o ampolleta, o en µl de antiveneno requeridos para neutralizar 1.0 mg de veneno, o como la neutralización de un número determinado de DL50 del veneno34. Los venenos de referencia son los utilizados en la mezcla inmunizante de los caballos u ovejas, y que corresponden a las especies con mayor importancia epidemiológica para esa región o país. No obstante la recomendación de la OMS de que cada país produzca los antivenenos que requiere34, solo unos pocos se aproximan a esta meta, entre ellos Brasil, México, Australia, el Reino Unido y Francia. Por lo tanto, si se requiere importar antivenenos producidos en otros países, hay que tener en cuenta la variabilidad que puede presentarse en los venenos a nivel de familia, género, especie y geográfica. Sin embargo, en diversos estudios se ha demostrado que hay reactividad cruzada entre los antivenenos antiviperinos producidos en Brasil, Costa Rica y México, y los venenos de serpientes Crotalinae de Centroamérica y Suramérica, incluyendo a Bothrops asper de Colombia, lo mismo que entre los sueros anticoral producidos en Costa Rica y los venenos de Micrurus spp de Colombia 43-45.

La excepción la constituye el veneno de la cascabel suramericana (Crotalus durissus terrificus, C. d. cumanensis), especie que posee una neurotoxina miotóxica (crotoxina) muy específica y, por lo tanto, los antivenenos de México y Costa Rica no tienen títulos neutralizantes adecuados. Entre los accidentes ofídicos en Colombia, del 90% al 95% son bothrópicos, el 2% lachésicos, el 1% crotálicos, el 1% elapídicos y los restantes por serpientes no venenosas33,46.

Por su gran biodiversidad, nuestro país posee abundante fauna ponzoñosa (reptiles y artrópodos). Lamentablemente, existe un gran subregistro de este tipo de accidentes 46-49. En consecuencia, Colombia produce principalmente sueros antiofídicos antiviperinos monovalentes y polivalentes (INS y Probiol), con algunas interrupciones como sucedió en el periodo 2000-2001, con un déficit de oferta de los productos y una potencia y seguridad variables a través de los últimos 7 años17,19,44,50-52. A finales de 2001, el INVIMA concedió certificación de buenas prácticas de manufactura a Laboratorios Probiol.

El Ministerio de Salud de Colombia tiene que tomar conciencia de que el país debe estar preparado para el tratamiento adecuado y oportuno de los envenenamientos causados por reptiles y artrópodos venenosos que son de nuestra fauna, así: 1) por serpientes de la familia Viperidae, subfamilia Crotalinae (géneros Bothrops, Lachesis y Crotalus) y de la familia Elapidae (género Micrurus); 2) por escorpiones de la familia Buthidae (géneros Centruroides y Tityus); 3) por arañas de los géneros Phoneutria, Latrodectus y Loxosceles; y 4) para el Erucismo Hemorrágico ocasionado por contacto con orugas (larvas de mariposas) de la familia Saturniidae (género Lonomia)53. Finalmente, muy pronto Brasil y México tendrán disponible un suero para el envenenamiento por múltiples picaduras de abejas africanizadas 54. En la Tabla 1, la potencia neutralizante de los sueros antiofídicos fue investigada contra el efecto letal de venenos de serpientes de Antioquia, Chocó y otras regiones del país17,19,27,28,44,52. El antiveneno polivalente de Costa Rica, por su especificidad, es el más eficiente contra el efecto desfibrinante del veneno de L. muta (el veneno es incluido en la mezcla inmunizante de los caballos). De lo contrario, el paciente puede persistir con defecto de la coagulación por períodos prolongados45.

Bibliografía

• Bon C. The sérum-thérapie was discovered 100 years ago.Toxicon 1996; 34: 142-143.
• Hawgood BJ. Doctor Albert Calmette 1863-1933: Founder of antivenomous serotherapy and of antituberculous BCG vaccination. Toxicon 1999; 37:1241-1258.
• Theakston RDG., Fan HW., Warrell DA., Dias Da Silva W., Higashi HG. and BIASG. Use of enzyme immunoassays to compare the efficacy and assess dosage regimens of three Brazilian Bothrops antivenoms. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1992; 447: 593-604.
• Krifi M N., Miled K., Abderrazek M., El Ayeb M. Effects of antivenom on Buthus occitanus tunetanus (Bot) scorpion pharmacokinetics: towards an optimization of antivenom inmunotheraphy in a rabbit model. Toxicon 2000; 39 (9): 1317-1326.
• Gómez HF., Dart RC. Clinical toxicology of snakebite in North America. In: Meier J., White J. (Eds). Handbook of Clinical Toxicology of Animal, Venoms and Poisons. 1st edition. Boca Ratón, CRC Press, 1995. pp. 619-644.
• Fan HW., Cardoso JL. Clinical toxicology of snake bites in South America. In: Meier J., White J. (Eds). Handbook of Clinical Toxicology of Animal, Venoms and Poisons. 1st edition. Boca Ratón, CRC Press, 1995. pp.667-688.
• Rezende NA., Amaral CFS., Freire-Maiia L. Immunotherapy for scorpion envenoming in Brazil . Toxicon 1998; 36(11): 1507-1513.
• Maraboto JA., Turrubiarte N. Panorama epidemiológico de las intoxicaciones causadas por animales ponzoñosos en la población derechohabiente del IMSS 1990-1998 In: 3ra Reunión de Expertos por Animales Ponzoñosos, Acapulco, México, febrero de 1999.
• Rojas G., Jiménez JM., Gutiérrez JM. Caprylic acid fractionation of hyperimmune horse plasma. Description of a simple procedure for antivenom production. Toxicon 1994; 32 (3): 351-363.
• Morais JF., De Freitas MCW., Yamaguchi IK., Dos Santos MC., Dias Da Silva W. Snake antivenoms from hyperimmunized horses: comparison of the antivenom activity and biological properties of their whole IgG and F(ab´)2 fragments. Toxicon 1994; 32 (6): 725-734.
• Chippaux JP., Goyffon M. Venoms, antivenoms and immunotherapy. Toxicon 1998; 36 (6): 823-846.
• Scherrmann JM., Pepin S. Biodynamics of antigen-antibody neutralization in vivo. In: Bon C., Goyfon M. (Eds). Envenomings and their treatments. 1st edition. Lyon, Fondation Marcel Mérieux, 1996. pp. 109-115
• Ismail M., Abd – Elsalam MA. Pharmacokinetics of 125 I- labeled IgG, F(ab’)2 and Fab fractions of scorpions and snake antivenins: merits and potential for therapeutic use. Toxicon 1998; 36(11): 1523 – 1528.
• Calderon-Aranda ES., Riviére G., Choumet V., Possani LD., Bon C. Pharmacokinetics of the toxic fraction of Centruroides limpidus limpidus venom in experimentally envenomed rabbits and effects of immunotherapy with specific F(ab´)2 . Toxicon 1999; 37: 771-782.
• Ho M., Warrell DA., Looareesuwan S., et al. Clinical significance of venom antigen levels in patients envenomed by the Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma). Am. J. Trop. Med. Hyg. 1986; 35: 579 –587.
• Barral-Netto M., Schriefer A., Barral A., Almeida ARP., Mangabeira A. Serum levels of bothropic venom in patients without antivenom intervention. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1991; 45: 751-754.
• Otero-Patiño R., Cardoso JLC., Higashi HG., et al. A randomized blinded comparative trial of one pepsin digested and two whole IgG antivenoms in Bothrops snake bites in Urabá, Colombia. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1998; 58: 183 – 189.
• León G., Valverde JM., Rojas G., Lomonte B., Gutiérrez JM. Comparative study on the ability of IgG and Fab sheep antivenoms to neutralize local hemorrhage, edema and myonecrosis induced by Bothrops asper (terciopelo) snake venom. Toxicon 2000; 38(2): 233 – 244.
• Otero R., Núñez V., Gutiérrez JM., et al. Neutralizing capacity of a new monovalent anti – Bothrops atrox antivenom: comparison with two commercial antivenoms. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 1997; 30: 375-379.
• Gutiérrez JM., León G., Rojas G., Lomonte B., Rucavado A., Chaves F. Neutralization of local tissue damage induced by Bothrops asper (terciopelo) snake venom. Toxicon 1998; 36(11): 1529-1538.
• León G., Mongue M., Rojas E., Lomonte B., Gutiérrez JM. Comparison between IgG and F(ab’)2 polyvalent antivenoms: neutralization of systemic effects induced by Bothrops asper venom in mice, extravasation to muscle tissue, and potential for induction of adverse reactions. Toxicon 2001; 39 (6): 793 – 801.
• Malasit P., Warrell DA., Chantavanich P., et al. Prediction, prevention and mechanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. Br. Med. J. 1986; 292: 17-20.
• Smith DC., Reddi KR., Laing G., Theakston RDG., Landon J. An affinity purified ovine antivenom for the treatment of Vipera berus envenoming. Toxicon 1992; 30(8): 865-871.
• Cardoso JLC., Fan HW., Franca FOS., et al. Randomized comparative trial of three antivenoms in the treatment of envenoming by lance-headed vipers (Bothrops jararaca) in Sao Paulo, Brazil. Q. J. Med. 1993; 56: 315-325.
• Jorge MT., Cardoso JLC., Castro SCB., et al. A randomized “blinded” comparison of two doses of antivenom in the treatment of Bothrops envenoming in São Paulo, Brazil. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1995; 89: 111-114.
• Dart RC., MacNally J. Efficacy, safety, and use of snake antivenoms in the United States. Annals of Emergency Medicine 2001; 37: 181-188.
• Otero R., Gutiérrez JM., Núñez V., et al. A randomized double-blind clinical trial of two antivenoms in Bothrops atrox bites in Antioquia and Chocó, Colombia. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1996; 90: 696-700.
• Otero R., Gutiérrez JM., Rojas G., et al. A randomized blind clinical trial of two antivenoms prepared by caprylic acid or ammonium sulphate fractionation of IgG, in Bothrops and Porthidium snake bites in Colombia. Correlation between safety and biochemical characteristics of antivenoms. Toxicon 1999; 37: 895-908.
• Seifert SA., Boyer LV. Recurrence phenomena after immunoglobulin therapy for snake envenomations: Part 1. Pharmacokinectics and pharmacodynamics of immunoglobulin antivenoms and related antibodies. Annals of Emergency Medicine 2001; 37: 189-195.
• Boyer LV., Seifert SA., Cain JS. Recurrence phenomena after immunoglobulin therapy for snake envenomations: Part 2. Guidelines for clinical management with crotaline Fab antivenom. Annals of Emergency Medicine 2001; 37: 196-201.
• Ho M., Silamut K., White NJ., et al. Pharmacokinetics of three commercial antivenoms in patients envenomed by the Malayan pit viper, Calloselasma rhodostoma, in Thailand. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1990; 42 (3): 260 – 266.
• Warrell DA. Clinical toxicology of snakebite in Asia. In: Meier J., White J. (Eds). Handbook of Clinical Toxicology of Animal, Venoms and Poisons. 1st edition. Boca Ratón. CRC Press, 1995. pp. 493-594.
• Otero R., Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. In: Quevedo A., Martínez Y., Duque JI., Mejía JA. (Eds). El Niño en Estado Crítico. Primera edición. Medellín. CIB, 2001. pp. 571-578.
• World Health Organization. Progress in the Characterization of Venoms and Standardization of Antivenoms. WHO Offset Publication 1981; 58: 1-44.
• Jurkovich GJ., Luterman A., McCullar K., Ramenofsky ML., Curreri PW. Complications of Crotalidae antivenin therapy. J. Trauma 1988; 28: 1032-1037.
• Cupo P., Azevedo- Marques MM., De Menezes JB., Hering SE. Reacoes de hipersensibilidade imediatas apos uso intravenoso de soros antivenenos: valor prognistico dos testes de sensibilidade intradermicos. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo 1991; 33: 115-122.
• Teixeira- Caiaffa W., Vlahov D., Figueiredo-Antunes CM., Ramos De Oliveira H., Diniz CR. Snake bite and antivenom complications in Belo Horizonte, Brazil. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1994; 88: 81-85.
• Kirkpatrick CH. Allergic histories and reactions of patients treated with digoxin immune Fab (ovine) antibody. Am. J. Emerg. Med. 1991; 9, Suppl. 1: 7-10.
• Fan HW., Franca FOS. (1992). Soroterapia. In: Schvartsman S. (Ed). Plantas Venenosas e Animais Peconhentos. 1ª edición. Sao Paulo. Sarvier, 1992. pp. 176-181.
• Dehesa-Davila M., Possani LD. Scorpionism and serotherapy in México. Toxicon 1994; 32: 1015-1018
• Otero R., Navío E., Céspedes FA., et al. Accidente escorpiónico en niños en Colombia. In: XXII Congreso Colombiano de Pediatría. Santa Marta (Colombia), octubre 11-14, 2001. p. 174-175.
• Chippaux JP. The development and use of immunotherapy in Africa. Toxicon 1998; 36 (11): 1503-1506.
• Bogarin G., Morais JF., Yamaguchi IK., et al. Neutralization of crotaline snake venoms from Central and South America by antivenoms produced in Brazil and Costa Rica. Toxicon 2000; 38: 1429-1441.
• Otero R., Núñez V., Barona J., Díaz A., Saldarriaga M. Características bioquímicas y capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos farmacológicos y enzimáticos del veneno de Bothrops asper y Porthidium nasutum de Antioquia y Chocó. Iatreia 2002; 15 (en prensa).
• Otero R. Seroterapia y tratamiento del accidente ofídico en Antioquia y Chocó. In: Otero R., Angel R., García ME. (Eds). Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Medellín. Ecográficas Ltda, 1998. pp. 157-168.
• Otero R., Tobón GS., Gómez LF., et al. Accidente ofídico en Antioquia y Chocó. Aspectos clínicos y epidemiológicos (Marzo de 1989-Febrero de 1990). Acta Méd. Colomb. 1992; 17: 229-249.
• Otero R. Envenenamientos por mordeduras de arañas y ciempiés. In: Otero R., Angel R., García ME. (Eds). Primer Simposio Colombiano de Toxinología. Medellín. Ecográficas Ltda., 1998. pp. 179-188.
• Saldarriaga M., Otero R. Los escorpiones: aspectos ecológicos, biológicos y toxinológicos. Medunab 2000; 3(7): 17-23.
• Otero R., Uribe FL., Sierra A. Envenenamiento escorpiónico en niños. Actualizaciones Pediátricas 1998; 8: 88-92.
• Otero R., Callejas ME., Gutiérrez J., et al. Necesidades reales de antivenenos en Colombia. Características de los productos y del mercado. Revista Epidemiológica de Antioquia 2001 (en prensa).
• Otero R., Galeano LA., Bolívar JA., et al. Aspectos actuales de las mordeduras de serpientes en Colombia. Propuesta de intervención para un problema grave de salud en Antioquia y Chocó. Revista Epidemiológica de Antioquia 2001 (en prensa).
• Otero R., Núñez V., Osorio RG., Gutiérrez JM., Giraldo CA., Posada LE. Ability of six Latin American antivenoms to neutralize the venom of mapaná equis (Bothrops atrox) from Antioquia and Chocó (Colombia). Toxicon 1995; 33: 809-815.
• Dias da Silva W., Rocha ACM., Goncalves LR. Development of an antivenom against toxins of Lonomia obliqua caterpillars. Toxicon 1996; 34: 1045-1049.
• Otero R., Mesa MB. Emergencias por picaduras y mordeduras de animales. In: Toro SI., Urreta JE. (Eds). Manual de Urgencias en Pediatría. 8ª edición. Medellín, 2001. pp. 119-132