Reacciones Adversas a los Antivenenos

En 1981, la Organización Mundial de la Salud definió las reacciones tempranas adversas (RTAs) a los antivenenos como aquellas que presentan los pacientes durante la infusión del antiveneno y hasta 24 hrs después 34. Ellas pueden ser leves (reacciones cutáneas tipo urticaria y rash, o gastrointestinales, fiebre y escalofríos), moderadas (hipotensión leve, edema angioneurótico facial), y graves (angioedema de vías áreas, choque, broncoespasmo y paro cardíaco)17. Hay tres posibles mecanismos para el desarrollo de RTAs: 1) la anafilaxia, mediada por IgE en individuos previamente sensibilizados por suero equino terapéutico o profiláctico (antiofídico, antidiftérico, antitetánico, antirrábico), el mecanismo menos frecuente (<1%); 2) anafilactoides, por activación del sistema del complemento (C3a y C5a funcionan como anafilatoxinas), el mecanismo más común; 3) pirogénicas, por el uso de productos contaminados con endotoxinas bacterianas por malas prácticas de manufactura 11,17,22,34.

Tal como se describió anteriormente, tanto los antivenenos del tipo IgG como los de fragmentos F(ab´)2 tienen actividad anticomplementaria, siendo mayor para los de IgG 11,21. Sin embargo, los antivenenos de IgG obtenida por fraccionamiento con ácido caprílico (precipitación de proteínas no inmunes del plasma), tienen más baja actividad anticomplementaria que aquellos obtenidos por precipitación con sulfato de amonio 10,28. Estos últimos tienen mayores cantidades de proteínas no inmunes tales como albúmina o agregados de proteínas que pueden también activar el sistema del complemento 28. Así, los antivenenos compuestos de IgG y fragmentos F(ab´)2 pueden inducir RTAs entre el 11.1% y el 81.8% de los pacientes, siendo más baja la incidencia para antivenenos de IgG obtenida por fraccionamiento con ácido caprílico o de fragmentos F(ab´)2 , y la más alta para aquellos de IgG preparados con sulfato de amonio o para productos pirogénicos17, 22, 24, 27, 28, 35-37.

Los antivenenos compuestos de fragmentos Fab (de origen ovino), no activan per se el sistema del complemento. Sin embargo, la incidencia de RTAs, aunque muy baja en comparación con otros tipos de antivenenos, ha sido desde menos del 1% para el primer producto Fab existente (DigibindÒ ) hasta 14.3% en un reciente estudio multicéntrico realizado en USA 26,30,38.

En razón de que la mayoría de las RTAs no son mediadas por IgE, las pruebas de hipersensibilidad cutánea o conjuntival no tienen valor predictivo. Todos los pacientes serían considerados como reactores potenciales a la seroterapia y observados estrictamente durante 24 hrs por la posible aparición de RTAs, principalmente en las primeras dos horas desde la iniciación de la infusión del antiveneno, el tiempo de mayor riesgo17, 22, 27, 28. El antiveneno será diluido en solución isotónica de NaCl 0.9% (50 – 100 ml para niños y 250 ml para adultos) y la infusión i.v. se completará en 30-60 min. Si ocurren RTAs, serán tratadas según lo recomendado por Fan y Franca (1992) 39. Brevemente, la infusión de antiveneno será detenida y se administrará adrenalina (0.01 mg/kg en niños y 0.3-0.5 mg en adultos) por vía s.c. para reacciones leves / moderadas o por vía i.v. en las reacciones graves. Adicionalmente, los pacientes recibirán una dosis i.v. de un corticosteroide, la cual será repetida cada 6 hr por 24 hr, y una dosis única de un antihistamínico i.v. Después de que los síntomas de RTAs hayan desaparecido, la infusión del antiveneno será continuada con precaución 17, 39.

En México, país que registra un promedio anual de 200.000 picaduras de escorpiones, no observan la ocurrencia de RTAs con el uso de suero antiescorpión del tipo F(ab´)2 8,40. Es muy posible que la baja concentración de proteínas de este tipo específico de productos, más el efecto protector de la masiva liberación de catecolaminas que puede presentarse en el envenenamiento escorpiónico, sean la explicación de la ausencia de reacciones adversas (comunicación personal). En un estudio reciente de accidente escorpiónico realizado en Colombia, tampoco se observaron RTAs con el uso de antivenenos F(ab´)2 (Alacramyn®)41.

Las reacciones de hipersensibilidad tardías a la terapia con antivenenos (enfermedad del suero) han sido descritas desde 5 hasta 24 días después de la seroterapia en 15% -86% de los pacientes 26, 35, 39. Ellas son inducidas por complejos antígeno- anticuerpo (IgG humana anti-IgG equina) con activación del complemento. Urticaria, artralgias, fiebre, linfadenopatía y proteinuria, son los signos más comunes de la enfermedad del suero. Un breve curso de antihistamínicos orales, y de corticosteroides en algunos casos, mejorará los síntomas.

¿Cuál es el Tipo de Antiveneno más Aconsejable para el Tratamiento de las Picaduras de Escorpiones o Mordeduras de Serpientes?

Cualquiera sería seleccionado con base en la evidencia experimental y clínica que confirmen su eficacia y seguridad en una región particular o país, y de acuerdo también a estudios epidemiológicos que determinen las especies de escorpiones y serpientes más importantes allí. Dosis únicas (2-4 ampollas) de antivenenos compuestos de fragmentos F(ab´)2 son más aconsejables para el envenenamiento escorpiónico (Tabla 1), siempre que se presenten manifestaciones de envenenamiento sistémico7,13,40,41.

Tabla No 1. Potencia neutralizante de los antivenenos disponibles o requeridos en Colombia.

Bothrops asper: mapaná, equis, cuatronarices; Lachesis muta: verrugoso; Crotalus durissus: cascabel; Micrurus spp: corales; corales clave rana: secuencia de anillos rojo-amarillo o blanco-negro-amarillo; Loxosceles spp. araña marrón o violín; Latrodectus spp: araña viuda negra, coya; Phoneutria spp: araña de las bananeras. ICP: Instituto Clodomiro Picado; INS: Instituto Nacional de Salud; Probiol: Laboratorios Probiol; IB: Instituto Butantan, Sao Paulo. DL50: Dosis letal 50%; DMM: Dosis Mínima Mortal; DMN: Dosis Mínima Necrosante. Información disponible 1995-2001.
* La potencia neutralizante del producto anterior (suero polivalente Myn) es inferior a la de Antivipmyn (24-45 mg veneno de B. asper/ Fco). Los sueros polivalentes de Colombia y México neutralizan el efecto letal del veneno de L. muta por reactividad cruzada. Los intervalos indican variaciones en la potencia según lote del producto, contra el efecto letal de venenos de serpientes de Antioquia, Chocó y otras regiones de Colombia. En negrilla aparece el uso ideal en Colombia.

Dosis únicas de 2, 4, y 6-9 ampollas en casos leves, moderados y graves respectivamente, de antivenenos de IgG fraccionada preferiblemente con ácido caprílico (o en su defecto, con sulfato de amonio), o de fragmentos F(ab´)2 (Tabla 1), son apropiadas para la mayoría de las mordeduras por crotálidos, particularmente del género Bothrops17, 25, 27, 28. A pesar de la eficacia y seguridad de los antivenenos compuestos de fragmentos Fab, su alto costo de producción y venta (US $800/unidad) y la necesidad de administrar más que una dosis inicial con base en su rápida eliminación, son factores que limitan su amplio uso en países en vía de desarrollo 42. En relación con la prevención del fenómeno de la recurrencia, mi propuesta para ser considerada es el comienzo de la seroterapia en mordeduras de víboras con antivenenos F(ab´)2 y 6-12 hrs más tarde administrar una dosis adicional i.v. (2-3 ampollas) de un antiveneno de vida media más larga como aquellos del tipo IgG. Esta hipótesis debe probarse en ensayos clínico-terapéuticos aleatorizados. Boyer y Cols propusieron, para evitar la recurrencia en el tratamiento con fragmentos Fab, la administración de una dosis adicional del mismo tipo de antiveneno por vía i.m., basándose en la lenta absorción (3-4 días) por esta vía 30, pero no comparto esa propuesta porque hay riesgo de ocasionar grandes hematomas por el trastorno de la hemostasia (contraindica las inyecciones i.m.). No obstante, no hay un substituto para el monitoreo estricto de los pacientes, de tal manera que éste permita detectar con prontitud las indicaciones para dosis adicionales de antiveneno 31.