Características demográficas
La muestra correspondió a 52 niños con diagnóstico de derrame pleural entre los años 1.995 y 2.000. La mediana de edad de los pacientes fue de 24 meses. El rango de edades se observó entre 2 meses y 12 años. Los lactantes conformaban el 57.7%, los preescolares el 13.5% y los escolares 28.9%. (Tabla 1) La proporción de sexo masculino fue de 47% y del femenino de 53%. Predominaron los niños de área rural (69%). El 31% tenían patología concomitante; las más frecuentes fueron: Meningitis bacteriana (11.5%), Tuberculosis pulmonar (5.7%), Tumores óseos (3.8%).
Tabla No. 1 Distribución de los niños con derrame paraneumónico
según grupos etáreos. HUSJ, Popayán, 1995-2000
| Grupos etáreos | Nº | % | % acumulado |
| Lactantes Prescolares Escolares |
30 7 15 |
57.8 13.5 28.9 |
57.8 71.2 100.0 |
| Total | 52 | 100 |
Características citoquímicas y bacteriológicas del liquido pleural
Se establecieron las características del líquido extraído, según criterios modificados de Sahn y Light, como complicado y no complicado; se consideró incompleto cuando no se procesaban todos los parámetros, imposibilitando su clasificación. Se pudieron clasificar el 79% de los líquidos. De ellos el 83% fueron complicados y el 17% restante no complicado.
La positividad de la tinción de gram fue del 54%. No se realizó en el 6% de los pacientes. Respecto a las formas bacterianas encontradas en la tinción predominaron los cocos gram positivos (36%), seguidos en frecuencia por bacilos gram negativos (11%) y cocobacilos gram negativos (6%).
La positividad del cultivo fue del 40%. Del total de bacterias aisladas las más frecuentes fueron Streptococcus pneumoniae (33.3%), Staphilococcus coagulasa negativo (19.0%) Staphilococcus aureus (14.3%) y Haemophilus influenzae (9.5%). (Tabla 2). No se realizó de forma rutinaria cultivo para anaerobios.
Tabla No. 2 Bacterias aisladas en cultivo de Líquido pleural . HUSJ, Popayán, 1995-2000
| Bacteria | Nº | % |
| Streptococcus pneumoniae Staphilococcus coagulasa negativo Staphilococcus aureus Haemophilus influenzae Streptococcus D, (no enterococo) Streptococcus viridans Salmonella sp |
7 4 3 2 2 2 1 |
33.3 19.0 14.5 9.5 9.5 9.5 4.7* |
| Total | 21 | 100.0 |
Tratamiento
El 46% de los pacientes recibió antibióticos previamente a la hospitalización. Los esquemas antibióticos definitivos empleados fueron: Oxacilina-Cloranfenicol (46%), Penicilina Cristalina (15%), Cefuroxime (7%) y otras combinaciones (31%). En el 52% de los casos la duración del tratamiento antibiótico endovenoso se situó entre 7 y 14 días. En el 48% restante, fue mayor de 14 días.
Los tipos de drenaje quirúrgico empleados fueron: toracotomía limitada (33%), toracostomía (29%), toracentesis (21%) y decorticación (17%). (Gráfico No. 1). El rango de la permanencia del tubo de tórax fue de 1 a 22 días con un promedio de 5 días.
Gráfico No. 1 Tipos de drenaje quirúrgico para Empiemas. HUSJ, Popayán, 1995-2000
Complicaciones
El 29% de los pacientes presentaron complicaciones. Las más frecuentes fueron Fístula broncopleural (40%) y Neumotórax (33%). Otras complicaciones que se encontraron: Absceso pulmonar, Paquipleura, derrame pericárdico e Infección de herida quirúrgica. Solo se encontró un fallecimiento en esta serie de casos.
Análisis bivariado
La edad de los pacientes se categorizó en lactantes, preescolares y escolares. En los escolares fue más frecuente encontrar patología asociada (40%) pero los preescolares presentaron alguna complicación en el curso de la enfermedad (57%)
Al asociar los grupos etáreos con los gérmenes aislados en el cultivo, Streptococcus pneumoniae fue la bacteria aislada más frecuentemente en los lactantes (13%). Staphilococcus coagulasa negativo en el grupo de preescolares (28%) y en los escolares no hubo predominio de alguna de las bacterias. En este grupo no se encontró Haemophilus influenzae. El cultivo negativo predominó en los tres grupos etáreos. Estas diferencias no fueron significativas (p=0.179).
Se observaron las características operativas de la positividad de la tinción de gram (Sea germen gram negativo o gram positivo) y de las características del líquido del derrame con respecto al cultivo tomado como gold standard. La positividad de la tinción de gram tuvo una sensibilidad de 89%, especificidad de 60%, valor predictivo positivo del 57% y un valor predictivo negativo del 14%. El líquido clasificado como complicado, tuvo una sensibilidad de 82%, especificidad de 20%, valor predictivo positivo de 41% y un valor predictivo negativo del 37%.
Discusión
El presente es un trabajo descriptivo que relata principalmente las características bacteriológicas del líquido pleural y el tratamiento de los niños que tuvieron derrame paraneumónico complicado y empiema en un hospital de III nivel.
En este estudio, la enfermedad predominó en el grupo de los lactantes y preescolares, hallazgo que está de acuerdo con lo encontrado en Medellín7 y en México8.
La mayoría de los niños provenían del área rural, quizás explicado por la consulta tardía y las dificultades de acceso a los servicios de salud.
El citoquímico del líquido pleural como herramienta diagnóstica fue decisivo a pesar de analizarse de manera incompleta, debido a que el pH, parámetro más útil para tomar la decisión de drenaje9, no se procesó en la máquina de gases sanguíneos. Es de anotar que para la clasificación de derrame paraneumónico complicado se tuvo en cuenta la glucosa, LDH, el aspecto de líquido y la positividad del gram.
El gram tuvo mayor positividad que el cultivo y la sensibilidad fue del 89%. Esta prueba debe tomarse como un elemento de decisión terapéutica teniendo en cuenta lo fácil, rápida, poco costosa y con una buena sensibilidad con respecto al cultivo.
La positividad del cultivo (40%) fue similar a la reportada en Medellín10 (44%) pero menor a la de Cali11 (56%), Nashville, Tennesse (61%) 6 y Bethesda, Maryland (80%)12. La positividad baja del cultivo del líquido del derrame se podría explicar por la antiobioticoterapia previa y por la falta de solicitud rutinaria de cultivo para bacterias anaerobias. El papel de las bacterias anaerobias ha sido demostrado raramente en la literatura pediátrica por las dificultades de sus técnicas de cultivo, sin embargo, cuando estas se piden de rutina su rol etiológico es importante13.
A diferencia de los estudios ya citados hechos en ciudades colombianas donde se aisló Staphilococcus aureus, el principal germen aislado en el presente estudio fue Streptococcus pneumoniae. Este hallazgo coincide con lo reportado recientemente por Paganini14 quien describió 109 casos de efusiones complicadas en niños de los cuales el 71% correspondió a Streptococcus pneumoniae. El 33% de estas bacterias tuvieron resistencia a la Penicilina. Es de interés el aislamiento en cuatro pacientes de bacterias no reportadas habitualmente como Staphilococcus coagulasa negativo. Aunque se ha considerado a esta bacteria como contaminante, recientemente se le ha atribuido un papel etiológico en Sepsis asociada a catéteres15.
Aunque muchas investigaciones recomiendan manejo conservador con antibióticos apropiados y drenaje cerrado en la fase exudativa temprana, algunos autores promueven la toracentesis16. Reportes recientes han concluido que el segundo y tercer estado manejados con minitoracotomía o decorticación limitada, producen menos días de fiebre y toxicidad al compararlos con toracostomía17. Buenos resultados también se han reportado con instilación de estreptoquinasa18-19 y con la videotoracoscopia en niños20 que ha reducido la morbilidad consecuente al drenaje quirúrgico abierto, permitiendo resolución temprana de síntomas y previniendo secuelas asociadas al manejo tardío. En nuestro estudio la tercera parte de los pacientes se manejó con minitoracotomía y la quinta parte requirió solamente toracentesis.
La complicaciones son frecuentes en los empiemas. La tercera parte de nuestra serie las tuvo principalmente Fístula broncopleural y Neumotórax coincidiendo con los estudios de Shanker21 y Hoff22. Solo se presentó un fallecimiento a pesar de que una tercera parte tuvieron complicaciones importantes. El paciente que murió tenía una patología pulmonar crónica y en él se aisló Salmonella.
El presente estudio muestra un predominio de lactantes y niños de procedencia rural, situándolos como población a riesgo. El gram de líquido pleural, al igual que las características del líquido, mostró una sensibilidad que es útil para el manejo, pero la especificidad y los valores predictivos no son adecuados, demostrando que ninguna prueba aislada tiene valor absoluto para tomar decisiones. Por otra parte, el hallazgo de Streptococcus pneumoniae como principal agente etiológico puede sugerir una re-emergencia. Aunque en esta serie los tratamientos quirúrgicos tradicionales tuvieron éxito, está por desarrollarse y evaluarse la implementación de nuevas terapeúticas.
Bibliografía
- Light R. Parapneumonic effusions and empyema. Clinic in Chest Medicine. 1985:55-62
- Light R, op. cit.
- Golladay E, Wagner C, Management of Empyema in Children, Am J Surg 1989;158: 618-621
- Levy A Derrames pleurales y Empiema en Aristizábal G, Leal F, Reyes Infección y Alergia Respiratoria en el niño, 2ª ed, Cali, Ed XYZ, 1999, cap.24
- Hoff S Wallace N Edward K et al, Parapneumonic empyema in children: decortication hastens recovery in patients with severe pleural infections. Pediatr Infect Dis J 1991;10:194-199.
- Sahn S, Light R The sun never set on a paraneumonic effusion, Chest 989;95:945-947
- Parra CW Valencia ML Martínez P Mesa MB Evaluación del Diagnóstico y manejo del Empiema Pleural en el servicio de Infectología Pediátrica del Hospital Infantil de Medellín, Memorias, II Congreso Nacional de Neumología Pediátrica, Medellín. 1996.
- García B Empiema en niños: diagnóstico y tratamiento Rev Med Pediatr 1997;64(6):267-270.
- Heffner JE Braun LK Barbieri C, Pleural Fluid Chemical Analysis in Parapneumonic Effusions –A Methanalysis-, Am Rev Respir Crit Care Med 1995;151:700-710
- Parra, op. cit.
- Levy A op.cit.
- Brook, I Microbiology of Empyema in Children and Adolescents, Pediatrics, 1990; 85: 722-726.
- Brook, op.cit.
- Paganini H et al, Comparative analysis of outcome and clinical features in children with pleural empyema by penicilline-non susceptible and penicillin-susceptible Streptococcus pneumoniae. Internal J of Infect Dis 2001;5:86-90.
- Anjali J Daum R Infecciones estafilocócicas en la niñez: Parte 1, Pediatrics in Review 1999;20:83-89.
- Khakoo G, Goldstraw P, Hansell D, Bush A. Surgical Treatment of Parapneumonic Empyema, Pediat Pulmonol 1996; 22:348-356.
- Raffensperger J, Luck S, Shkolnik A, Ricketts R, Mini-thoracotomy and chest tube insertion for children with empyema J Thorac Cardiovas Surg 1982;84:497-504.
- Robinson LA Moulton AL Fleming WT et al, Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated thoracic empyemas, Ann Thorac Surg, 1994;57:803-807.
- Bergh NP Ekroth R Larsson S et al, Intrapleural Streptokiinase in the treatment of Haemothorax an Empyema. Scand Journal Thorac Cardiovasc Surg 1977;11:265-268.
- Rodríguez J et al, Video-assisted thoracoscopic surgery of children with stage II empyema, American Surgeon, 2000; 66:569-573.
- Shanker KR Evolving experience in the management of Empyema thoracis, Acta Paediatric 2000;89:47-420.
