Derrame Paraneumónicos y Epidemias en Niños

Dra. Rosalva Díaz Castro
Profesor auxiliar Departamento de Pediatía
Universidad del Cauca, Popayán
Dr. Mario Delgado Noguera, MSc
Profesor Departamento de Pediatría,
Universidad de epidemiología Clínica
Universidad del Cauca, Popayán
Dra. Elsy Campaña
Residente III año, Departamento de Pediatría
Universidad del Cauca, popayán

Resumen

Objetivo: Establecer características de diagnóstico y tratamiento de niños con empiemas y derrames paraneumónicos.

Ambiente: Hospital Universitario. Tercer nivel

Diseño: Estudio descriptivo de Serie de casos.

Participantes: 52 niños con diagnóstico de derrame pleural complicado o empiema entre 1995 y 2000. Hospital Universitario San José de Popayán.

Principales Mediciones: Se usó un instrumento precodificado que incluía datos demográficos del paciente, características citoquímicas (Criterios modificados de Sahn y Light) y microbiológicas del líquido pleural, y el manejo antibiótico y quirúrgico.

Resultados: La mediana de edad de los pacientes fue de 24 meses. La enfermedad predominó en el grupo de lactantes (57.7%) yA escolares (28.9%). La mayoría de los niños provenían del área rural (69%). El 31% tenían patología concomitante. El gram tuvo mayor positividad que el cultivo (54%), y su sensibilidad fue del 89%. En la tinción predominaron los cocos gram positivos (36%). El principal germen aislado fue Streptococcus pneumoniae, más frecuentemente en los lactantes (13%). Staphilococcus coagulasa negativo en preescolares (28%). 30% se manejó con minitoracotomía. 25% solamente toracentesis. 30% tuvo complicaciones (Fístula broncopleural y Neumotórax). Se presentó un fallecimiento.

Conclusiones: El gram de líquido pleural al igual que las características del líquido mostró una sensibilidad útil en el manejo pero la especificidad y los valores predictivos no son adecuados, demostrando que ninguna prueba aislada tiene valor absoluto para tomar decisiones. Streptococcus pneumoniae fue el principal agente etiológico. Los tratamientos quirúrgicos tradicionales tuvieron éxito.

Palabras claves: Derrames paraneumónicos, Empiemas, Niños, Diagnóstico.

Summary

Objective: To establish the characteristics of diagnosis and processing of the children with empyemas and pleural effusions.

Setting: University Hospital. Third level

Design: Descriptive study. Case series.

Participants: 52 children with diagnosis of pleural effusions and empyema between 1995 and 2000 in the University hospital San José de Popayán, Colombia.

Main Measurements: The data collected in a precodified instrument that included the demographic data of the patient, the citoquimic characteristics (based on the modified criteria of Sahn and Light) and microbiological of the pleural liquid, and the antibiotic and surgical management.

Results: The median of age of the patients was of 24 months. The disease predominated in the group of infants (57.7%) and scholars (28.9%). Most of the children they came from the rural area (69%). 31% had concomitant pathology. Gram had greater positivity than culture (54%), and its sensitivity was of 89%. In the stain the gram positive coccus predominated (36%). The main isolated germ was Streptococcus pneumoniae. This bacterium was the isolated one more frequently in infants (13%). Negative coagulasa Staphilococcus in pre-scholars (28%) the third part of the patients was managed with minithoracotomy and the fifth part required only thoracentesis. The third part of our series had complications mainly bronchopleural Fistula and Neumothorax. Single a death appeared.

Conclusions: Gram of pleural effusions and the citoquimic characteristics showed a useful sensitivity in the management but the specificity and the predictive value doesn’t adequate, showed that a isolated test isn’t useful for take decisions.

Key words: Empyema, Parapneumonic effusions, Child Diagnosis.

Introducción

El derrame paraneumónico es cualquier efusión pleural asociada a neumonía bacteriana, absceso o bronquiectasias; también puede ser secundario a traumas directos o procesos quirúrgicos. Un empiema por definición es la presencia de pus en el espacio pleural o presencia de bacterias al gram o cultivo. A pesar de la baja frecuencia, el empiema continúa siendo una complicación en el curso de infecciones respiratorias bajas1.

La evolución de la efusión pleural tiene 3 estados: 1. Exudativo: por aumento de la permeabilidad de la pleura contigua al foco infeccioso; hay gran cantidad de polimorfonucleares, el pH y la glucosa del líquido son normales. 2. Fibrinopurulento: aparecen depósitos de fibrina que cubren ambas pleuras, presencia de lóculos y formación de membranas limitantes con invasión de fibroblastos, evidentes desde el 5º día de infección bacteriana. El pH y glucosa están disminuidos y el LDH aumenta (Criterios de Light para diferenciar los derrames complicados de los no complicados)2. 3. Organización: el crecimiento de fibroblastos forma una corteza pleural limitando la función o perpetuando la infección.

El diagnóstico bacteriológico se basa en el gram y cultivo del material obtenido de la toracentesis. Sin embargo puede presentarse negatividad en ellos a pesar de la presencia de pus franca. La bacteriología del empiema con cultivo positivo ha cambiado. En la era pre-antibiótica Streptococcus hemolitycus y Streptococcus pneumoniae eran las bacterias prevalentes; desde 1955 Staphilococcus aureus es el más frecuente3. Haemophilus influenzae tiene una tendencia variable y se asocia a infecciones extrapulmonares. En la actualidad las tres últimas bacterias son responsables de cerca del 90% de la etiología de los empiemas4.

El manejo incluye antibióticos y tratamiento quirúrgico. Los factores que influyen en la selección del antibiótico son: enfermedad subyacente, toxicidad, infección adquirida en la comunidad o intrahospitalaria, gram de líquido pleural y patrón de susceptibilidad de las bacterias en cada institución5.

El conocimiento del comportamiento en el tiempo de las entidades infecciosas y sus agentes patógenos son de relevancia en los servicios de pediatría. Los datos que se generan permiten planificar acciones preventivas, administrativas, terapeúticas y pronósticas. El objetivo de este estudio es describir los casos de derrames paraneumónicos complicados y empiemas durante los últimos 6 años, en el servicio de pediatría del hospital universitario San José de Popayán. Los aspectos descritos corresponden al diagnóstico microbiológico y citoquímico, manejo antibiótico y quirúrgico y algunas características operativas de la tinción de gram y del líquido pleural con respecto al cultivo.

Material y Métodos

Este es un estudio descriptivo de Serie de Casos. La población estudiada correspondió a todos los niños menores de 15 años hospitalizados en el área de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario San José con diagnóstico de egreso de Empiema o derrame paraneumónico complicado desde enero de 1.995 a diciembre de 2.000. El Hospital universitario es un centro de referencia de III nivel. Se excluyeron los casos de derrames secundarios a trauma, en neonatos, y aquellos pacientes que, aunque tenían el diagnóstico de egreso de Empiema o derrame paraneumónico, no se les practicó toracentesis o algún otro procedimiento quirúrgico.

Los datos se recolectaron en un instrumento precodificado que incluía las variables demográficas del paciente, las características citoquímicas basadas en los criterios modificados de Sahn y Light6 y microbiológicas del líquido pleural y el manejo antibiótico y quirúrgico.

El procesamiento de los datos se realizó en el paquete estadístico Stata 6.0. Se realizó un análisis bivariado entre las características del líquido y variables demográficas y clínicas. Se establecieron algunas características operativas de los exámenes diagnósticos microbiológicos.