Resultados: En la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior

Los resultados encontrados en las pruebas biomecánicas fueron:

En los 11 especímenes con tres suturas de vicryl, la resistencia promedio fue 266.5 N, con una deformación de 12.7 mm (% de elongación 18).

En los tres especímenes con dos suturas de vicryl, el resultado fue 185 N, con una deformación de 11.2 mm (% de elongación 17.1)7, 44, 45.

En los dos especímenes con dos suturas de PDS, se obtuvo 200 N, con una deformidad de 12.7 mm (% de elongación 17.3). En los dos especímenes con tres suturas de prolene, se obtuvo 260 N, una deformidad de 15.25 mm (% de elongación de 26.5). En los dos especímenes con cuatro suturas de vicryl, se obtuvo 305 N, con una deformación de 12.5 mm (% de elongación 20.7)

En los sistemas con sutura de vicryl, ocho se rotaron 90o y se obtuvo 88 N, más de resistencia, en comparación a los sistemas con suturas de vicryl no rotados.

Con estos hallazgos podemos concluir, que el sistema con tres suturas de vicryl y rotados a 90°, el cual, falló en el 90% de los casos al nivel de la interfase botón interior-sutura, a los 266.5 N, es una resistencia segura y confiable en la reconstrucción de LCA con botón interior y vicryl #1 y el % de deformación encontrado permite pretensionar el tendón, por lo menos 3 mm, luego de una carga de 89 N, sin riesgo de falla del tendón, ante las exigencias biomecánicas durante el postoperatorio. En los sistemas con dos suturas de vicryl, la resistencia no es confiable. En los sistemas donde se utilizó PDS y prolene se obtuvo una deformación, aparentemente muy alta, parte de la cual, parece corresponder a la elongación, también de la sutura. En las pruebas con cuatro suturas de vicryl, no hubo diferencia significativa con la resistencia y el porcentaje de elongación con respecto al uso de tres suturas de vicryl, aclarando que dichas pruebas se realizaron sólo en dos especímenes3, 7, 9, 15, 21, 34, 35, 44, 45, 49, 53, 57.

Tiempo de seguimiento promedio de 25.9 meses con un intervalo entre 11 y 35 meses. Los pacientes se controlaron 8, 15, 30, 60, y 90 días; 12 y 24 meses.

En 7 pacientes (21.9%) se encontró y trató lesiones del menisco interno con meniscoplastia.

Todos los casos se evaluaron subjetiva, objetiva y funcionalmente con los test de Lysholm, Cincinnati y IKDC23 (International Knee Documentation Commitee), encontrando los siguientes resultados:

En el test de Lysholm, esencialmente de tipo subjetivo, sobre 100 puntos, se encontró un puntaje mayor o igual a 75 puntos, resultado bueno y excelente en 29 casos (90.6%). En el caso 18 (3.2%), el puntaje fue de 70 puntos, con resultado regular y en los casos 12 y 28 (6.3%) el puntaje fue menor de 60 puntos, con resultado malo.

En el test de Cincinnati que evalúa parámetros objetivos y subjetivos sobre 100 puntos, clasificados en grados E (100-85), B (75-84), R (65-74), M (menor 65), 26 casos (81.3%) fueron excelentes, tres casos (9.4%) fueron buenos, uno (3.1%) fue regular y dos casos (6.3%) fueron malos.

En el test IKDC clasificados en grados A (90-100%), B (75-90%), C (50-75%) y D (0- 50%): 27 casos (84.3%) fueron grado A o excelentes, dos casos (6.3%) en el grado B o buenos, un caso (3.1%) en grado C o regulares y dos casos (6.3%) en el grado D o pobres.

En los resultados buenos y excelentes el paciente tiene una rodilla estable, sin dolor, ni efusión, con fuerza muscular normal y capacidad para realizar prácticas deportivas sin detrimento funcional alrededor de los 10 meses posto-peratorios. La diferencia en el diámetro del muslo, en comparación con el lado contralateral, al final del seguimiento fue en promedio 10 mm.

Con respecto a los casos agudos y crónicos, no se encontró diferencia significativa en los resultados finales. Un caso con resultado malo en cada grupo.

Los cuatro casos de sexo femenino, 5, 9, 19, y 26, fueron catalogados de acuerdo con los test como excelentes. Los dos casos malos 12 y 28 y el regular 18, ocurrieron en pacientes del sexo masculino, contrario a lo que es reportado en la bibliografía revisada62.

Los casos 18 y 28, (6.25%), evolucionaron pobremente en el postoperatorio mediato, presentando un cuadro típico de distrofia simpática y artrofibrosis. El caso 18 a pesar de una respuesta satisfactoria al tratamiento, el cual consistió en bloqueo de cadena simpática a nivel lumbar y antidepresivos orales (amitriptilina) y artrolisis endoscópica y movilización bajo anestesia general, el resultado final fue regular y el caso 28, la respuesta no ha sido satisfactoria, con un resultado final malo. El caso 12 (3.2%) muestra en la valoración final, dolor que impide actividades deportivas, persistencia de Lachman ++, cajón anterior ++ y desplazamiento del pivote con resalto; a la fecha el paciente ha rehusado una revisión, calificándose este caso como malo.

Otras complicaciones menores, que no incidieron en el resultado final: el caso 11 (3.2%) presentó un retraso extensor de 30o secundario a un nódulo fibroso en la ranura intercondilea, (síndrome de Cyclops), diagnosticado y tratado bajo artroscopia, con una evolución satisfactoria33.

En el caso 15, (3.2%) el injerto óseo quedó extruido en el orificio interno del fémur 3 mm, por error en las medidas de las longitudes de los túneles, pero sin evidencia de bloqueo en las pruebas repetidas de flexoextensión, ni incidencia en el resultado final, que se calificó como bueno.

En el caso 8, (3.1%) se soltó el nudo del endo-botón durante el paso por el túnel femoral, quedando éste libre en la articulación; se extrajo, y se pasó nuevamente el injerto; pensamos que la posible causa de esta complicación, haya sido un número de nudos insuficientes y/o cortar muy cerca al nudo.

Dos pacientes (casos 1 y 9) refirieron hipersensibilidad de la cicatriz quirúrgica que dificultaba arrodillarse20, 41.

En un paciente (caso 32) se presentó dehiscencia de la sutura e infección superficial que cedió al tratamiento con antibióticos orales, sin otras complicaciones.

Dos casos (casos 12 y 24) presentaron hemartrosis que requirieron artrocentesis en el postoperatorio.

En los controles radiográficos postoperatorios se encontró botón interior flotante en los casos 4 y 6, ambos ubicados en el vasto externo, sin repercusión en el resultado final y catalogados como buenos55.

Discusión

El éxito en la reconstrucción del LCA asistido por artroscopia, depende de factores bien definidos, como la selección del paciente, la escogencia del injerto, su toma y preparación, la ubicación precisa del túnel tibial y femoral y los elementos de fijación5, 59.

Aunque el tornillo de interferencia, ha sido la opción más utilizada en los últimos 10 años, recientes estudios han mostrado potenciales desventajas, que hacen pensar que sus ventajas teóricas se han sobredimensionado6, 7, 15.

Obviar potenciales complicaciones del tornillo de interferencia, a nivel femoral, como la pérdida de fijación, en casos de divergencia mayor de 30o (Fulkerson y Lemus), laceración del tendón, fijación pobre en presencia de mala calidad ósea o imposibilidad de usarlo, cuando se perfora la pared posterior del túnel femoral, exige un reto en la evolución de la técnica artroscópica6, 7, 15, 37, 46, 59.

El endo-botón ha demostrado ser,según publicaciones recientes y en nuestra experiencia, una alternativa que evita doble incisión al nivel femoral e invasión del túnel óseo femoral, con dispositivos metálicos, lo cual minimiza las dificultades de una eventual revisión, por pérdida de masa ósea, ocasionada al extraer tornillos de interferencia u otros dispositivos 7, 26, 27, 43, 54.

El botón anterior además se fuja el injerto,en forma segura en casos de pobre calidad ósea y la ruptura de la pared posterior del túnel femoral, no compromete la calidad de la fijación, permitiendoiniciar una rehablilitación precoz.

La morbilidad asociada al uso del injerto rotuliano, como dolor pateofemoral, crepitación pateofemoral, atrapamiento rotuliano y patela baja, parecen minimizarse en gran parte no cerrando el defecto en el tendón rotuliano, lo cual, hemos podido corrobar en la presente experiencia clínica.

No hemos tenido fracturas a nivel patelar, lo cual obedece, creemos , a la toma cuidadosa del injerto36. Las rupturas del tendón rotuliano son raras en el postoperatorio, si se toma un injerto no mayor del 40% del ancho total.

La extrusión mímina del injerto en el orificio femoral, aunque en nuestro caso, no se presentó bloqueo, en las pruebas trasoperatorias, ni retraso extensor, en el resultado final, debe evitarse, colocando especial atención en las medidas de las distancias del monotúnel. Es caso de ser exagerada esta extrución se remodela con el shaver hasta emparejarla con el orificio femoral.

Es importante revisar el nudo realizado al nivel de las tres suturas de vicryl, para evitar que se suelte, al pasarlo, por el monotúnel, condición que sin comprometer el resultado, consume tiempo quirúrgico.

La tracción y y contra-tracción del injerto,, al paso por el monotúnel, debe ser cuidadosamente valorada por el cirujano, para evitar girar el botón interior en el espesor del músculo vasto externo, como ocurrió en dos pacientes de nuestra casuística, lo cual, podría aflojar el injerto, ante exigencias biomecánicas, antes de que ocurra la integración hueso-hueso; esto podría evitarse, realizando control radiográfico, antes de terminar el procedimiento55.

Ante la persistencia de un retraso extensor doloroso, mayor de 10°, debe sospechar un síndrome de Cyclops, que se resuelve artroscó-picamente33.

En los dos casos, en que se hizo revisión por inestabilidad recurrente, el uso del botón interior, facilitó la solución de este complejo procedimiento en un solo tiempo quirúrgico.

El porcentaje de complicaciones menores que no inciden en el resultado final de nuestra casuística, es similar, a lo reportado en la literatura8, 33, 47, 55, 60.

La experiencia de Rosenberg con 500 casos de botón interior en reconstrucción de LCA. con injerto cuádruple de Semitendinoso y Gracilis ha permitido ampliar sus indicaciones en otras patologías como remplazo de LCP, reparación de inestabilidad posterolateral de la rodilla y doble botón interior en fémur, a través, de doble túnel, usando Semitendinoso y Gracilis doble7, 26, 43, 51, 52, 54.

Aunque no existe aceptación universal de un solo test para valorar los resultados del remplazo del LCA, es posible aproximarse a un valor estadísticamente significativo, cuando un mismo caso es evaluado con diferentes pruebas que incluyen variables subjetivas, objetivas y funcionales. En nuestro estudio los test de Lysholm, Cincinnaty y IKDC, fueron individual y en conjunto congruentes en la evaluación final de los resultados del seguimiento.

Los numerosos detalles técnicos que conducen al éxito en la reconstrucción del LCA, no varían usando el botón interior; pensamos que un cirujano con experiencia en remplazo de LCA asistido por artroscopia, no tendrá dificultad en introducir, según su criterio y preferencia, esta nueva modificación con botón interior en la fijación del injerto a nivel proximal según lo reportado en la literatura y comprobado en nuestro estudio.

Siempre tendrá importancia cualquier esfuerzo por minimizar los costos y nosotros lo hemos logrado al producir elbotón interior a nivel nacional en acero 316 LVM.

Conclusiones

Basados en nuestra experiencia biomecánica y clínica, podemos concluir que la fijación proximal con botón interior en la reconstrucción del LCA, primario o de revisión, es una razonable alternativa en la evolución de las técnicas artroscópicas.

Nos permitimos recomendar este procedimiento asistido por artroscopia, por ser una técnica confiable y reproducible por cirujanos, con entrenamiento artroscópico.

Hemos encontrado en esta experiencia, mínimas complicaciones, frente a numerosas ventajas, las cuales, deben ser críticamente valoradas con respecto a otros métodos de fijación tradicionales.

Si partimos de la premisa de que la reconstrucción del LCA asistida por artroscopia con autoinjerto de tendón rotuliano es una técnica estándar, el introducir el botón interior, sólo implica familiarizarse con las medidas del monotúnel.

Finalmente nos parece que el botón interior no interfiere con el uso de otra alternativa de fijación.

Agradecimientos

Dra. Elvira Aguilera de Bolívar
Gerente Regional
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forences

Auxiliares:
Jorge Albarrán
José Aníbal Jaimes
José Víctor Puello
Wilmer Raúl Reyes
Dr. Julio César Mantilla
Dr. Jesús Moria Jácome
Dr. Segundo Herreño

Miguel Antonio Agudelo
Jefe Laboratorio Resistencia de Materiales
Escuela de Ingeniería Civil

Bibliografía

1. Aglietti P. cols. Arthoroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction wiht patellar Tendon. Arthroscopic. 1992; 8(4): 510-516.
2. Almenkinders L.C. y cols. Radigraphic Evaluation of Anterior Cruciate Ligament Granft Failure With Special Reference to Tibial Tunnel Placement. Arthroscopy. 1998; 14(2): 206-211.
3. Asahina S. y cols. Efects of knee Flexión Angle at Granft Fixation on the Outcome of Anterior Cruciate Ligament Reconstrution. Arthroscopy.1996;12(1):70-75.
4. Asahina S. y cols. Arthroscopic Meniscal Repair in conjuction With ACL Reconstruction: Factors Affecting the Healing Rate. Arthroscopy 1996. 12 (6):720-725.
5. Barber F.A. Y cols. ¿Is ACL Reconstruction Outcome Age Dependent?. Arthroscopy 1999;12(6):720-725.
6. Barrett G.R. y Treacy S.H. The effects of intraoperative Isometric Measurement on the Outcome of AnteriorCruciate Ligament Reconstruction: A clinical Analysis. Arthroscopy 1996; 12(6):645-651.
7. Barrett G.R. y cols. Endobutton Button Endoscopic Fixation Technique in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy 1995; 11(3=:340-343.
8. Berg E.E. Tibial bone Plug Nonunion; A causa of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Failure. Arthroscopy 1992;8(3):380-383.
9.Butler J.C. y cols. Optimal granft fixation-The effects of Gap Size and Screw Size on Bone Plug Fixation in ACL Reconstruction. Arthoscopy 1994;10(5):524-529.
10. Cimino P.M. The Incidence of Meniscal Tears Associated with. Acute ACL Disruption Secondary to SNOW Skiing Accidents. Arthroscopy 1994; 10(2):198-200
11. Cushner M.A y cols. Cartilage and LigamentClassification Systems About the Knee. Orthopedic Special Edition.1997;3(1):55-62.
12. Dandy D.J. y Jackson R.W. The impac of Arthroscopy an the Management of Disorders of the Knne. J.Bone Joint Surg; 57-B: 346,1975.
13. Daniel D.L. y cols. The effect of cold Therapy on Pain, Swelling, and Range of Motion After ACL Reconstructive Sugery. Anthroscopy 1994;10(5): 530-533.
14. Dodds J.A. y Arnoczky S.P. Anatomy of the ACL:A Blueprint for Repair an Reconstruction. Arthroscopy 1994; 10(2):132-139.
15. Dworsky B.D. y cols. Interfrence Screw Divergence in Endoscopic ACL Reconstruction. Arthroscopy 1996; 12(1):45-49.
16. Friedman M.J. Harner C.D. Revision ACL Reconstrucion. Book of Abstracs And Instructional Course Outilines. San Diego C.A 16 th Annual Meeting. AANA.1997.224-256.
17. Gillquist J. Repair and Reconstruction of the ACL: ¿Is it Good Enough? Artroscopy 1993; 9(1):68-71.
18. Goble E.M. y cols. Positioningof the Tibial Tunel for ACL. Reconstruction. Arthroscopy 1995; 11(6):688-695.
19. Goertzen M. Donor Tissue Choices in ACL Revision. Sport Medicine and Arthroscopy Review.1997; 5(2):128-135.
20. Harner C.D. y cols. ACL Reconstruction: Endoscopic Versus Two Incision Technique. Arthroscopy 1994; 10(5): 502-512.
21. Howard M.E. Y cols. Bone -Patellar Tendon-Bone Granfts for ACL Reconstruction: The Efects of Granft Pretensioning. Arthroscopy 1996; 12(3): 287-292.
22. Howells M. Aartroscopic Roofplast: A Method for Correcting an Extension Deficit Caused by Roof Impingement of an ACL Granft. Artroscopy 1992; 8(3):375-379.
23. International Knee Documentation Committee Meeting Abstrac and Outlines; Presented at the 17 Annual Meeting of the American Orthopaedic Society for Sports Medicine , Orlando, July 1991: 117-120.
24. Jackson R.W. y Gasser S.I. Tibial Tunel Placement in ACL Reconstruction. Arthroscopy 1994; 10(2): 124-131.
25. Jackson R.W. Current Concepts Review: Arthroscopic Surgery. J.Bone Joint Surg.65-A: 416:1983.
26. Kim S.J. Y cols. Recosntruction of cronic. Posterolateral Inestability of Knne by Biceps Tenodesis. Multimedia Education Center. 65 Annual Meeting AA.OS.1998.
27. kurzweil P.r. y cols. Tibial Interference Screw Removal Following ACL Reconstruction. Arthroscopy1995:11(3):289-291.
28. Lara G. y cols.Autoinjerto del Tendón Patelar en la Lesión crónica del LCA.Rev.Col.Or.Tra.1993;7(1):71-78.
29. Lemos M.J. y cols. Assessment of Initial Fixation of Endocopic Interference Femoral Screw With Divergent and Parallel Placement. Arthtoscopic 1995; 11(1): 37-41.
30. Lysholm J. Gillquist. Evaluation of knee Ligament Surgery Results with Special Emphasis on Use of a Scoring Scala.Am.J.Sport Med. 1982;10:150-154.
31. Marans H.J. y cols. A New Femoral Drill Guide for Arthroscopically Assisted ACL Replacement. Arthroscopy 1992;8(2):234-238.
32. Marianai P.P. y cols. Arthroscopic Treament of Flexion Deformity After ACL Reconstruction. Arthroscopy 1992; 8(4):517-521.
33. Marzo J.M. y cols. Intraarticular Fibrous Nodule as a Cause of Loss Extension Following ACL Reconstruction. Arthroscopy 1992; 8(1):10-18.
34. Matthews L.S. y cols. Determination of Fixation Strength of Large-Diameter Inrtenference Screws. Arthroscopy 1998;14(1):70-74.
35. -Fixation Stregths of patellar Tendon-Bone Granft. Arthroscopy 1993;9(1):76-81.
36. McCarroll J.R. Fracture of the patlla during a golf Swing Following Reconstruction of the ACL. A caso Repor. Am. J.Sports Med.1983;11(1):26-27.
37. McGuire D.A. y cols. Use of an Endoscopic Aimer for Femoral Tunnel Placement in ACL. Reconstruction. Arthroscopy 1996; 12(1):26-31.
38. Meyers J.F. y cols. Arthroscopic Evaluation of allagraft ACL Reconstruction. Arthroscopy 1992;8(2):157-161.
39. Miller M.D.y Hinkin D.T. The ¨N + 7 RULE¨for Tibial Tunnel Placement in Endoscopic ACL Reconstruction. Arthroscopy1996;12(1):124-126.
40. Miller R.H. Artroscopia de la Extremidad inferior. Cirugía Ortopédica Campbell. Editorial Panamericana.1993.
41. Miskra A.k. y cols. Patellar Tendon Granft Harvesting Using Horizontal Inciscions for ACL Recosntruction . Arthroscopy 1995;11(6):749-752.
42. Morgan C.D. y cols. Definitive landmerks for Reproducible Tibial Tunnel Placement in ACL.Reconstruction.Arthrsocopy 1995;11(3):275-288.
43. Muneta T. y cols. Two-Bundle Anatomic reconstruction of the ACL Using Semitendinosus Tendon with Eendobuttons. A preliminary Report. Tokio Japon, AAOS. 65 Annual Meeting, Marzo,1998.
44. Noyes F.R. y cols. Functional disability in the anteiror cruciate insufficient Knee Syndrome: Review of knee Rating Systems and Projected Risk Factor in Determining Treament. Sport Med. 1984; 1: 278-302.
45.-.Biomechanical Analysis of human knee Ligament Granfts Used in Knee Ligament Repairs and Reconstruction.J.Bone Joint Surg(Am)1984;66:344-52.
46. O´Donnell J.B. y Scerpella T.A. Endoscopic ACL Reconstruction: Modified Techninique and Radiographic Review. Arthroscopy 1995;11(5):577-584.
47. Ogilvie-Harris DJ y Sekyi-OtuA. Periarticular Hetertopic Ossification:A Complication of Artroscopic ACL Reconstruction Using a Two Incision´Technique. Arthroscopy 1995; 11(6):677-679.
48. Olszewski A.D. y cols. Ideal Tibial Tunnel Lenght for Endoscopic ACL.Reconstruction. Arthroscopy 1988; 14(1):9-14.
49. Pomeroy G. y cols. The effects of Bone Plug Lenght and Screw Diameter on the Holding Strength of Bone-Tendon-Bone Granfts.Arthroscopy 1988;14(2):148-152.
50.Rosenberg T.D. Personal Comunication 1994, Orthopedic Speciality Hospital, Salt Lake City; TU.
51. Rosenberg T.D. y Granft B. Endoscopic Technique for Reconstruction with Pro-tac Guide: Endobutton Fixation. Mansfield, MA: Acutex Microsurgical Inc.
52. Rosenberg T.D. y Pazing T.J. ACL Recontruction with Quadrupled Semitendinosus. Autograf. Current Techniques in Arthroscopy. J.S.Parisien,2a. Edición,Editorial Churk livingtone 1996.
53. Shapiro J.D. y cols. The Biomechanical Efects of geometric Configuration of Bone-Tendon-Bone Autografts in ACL Reconstruction. Arthroscopy 1992; 8(4):453-458.
54. Shino K. y cols. Arthroscopic Posterior Cuciate Ligament Reconstruction Using Hamstring Tendons: One-Incision Technique With Endobutton. Arthroscopy 1996;12(5):638-642.
55. Simonian P.T. y cols. Potential Pitfall on the Endobutton. Arthroscopy 1998;14(1):66-69.
56. Sisk T.D. Lesiones de la Rodilla¨Anatomía y biomecánica¨Cirugía Ortopédica Campbell. Editorial Panamericana.1993.
57. Takeda y cols. Biomechanical Functionof the Human ACL. Arthroscopy 1994;10(2):140-147.
58. Terry G.C. ACL Recontruction With Patellar Tendon Granft. Sport Medicine and Arthroscopy Review. 1997;5(2): 136-140.
59. Vergis A y Gillquist J. Grantft Failure intra-Articular ACL Reconstruction: A Riview of the Literature. Arthroscopy1995; 11(3):312-321.
60. Yamamoto H. y cols. Effusions After ACL Reconstruction Using the Ligament Aumentation Device. Arthroscopy 1992;8(3):305-310.