Resultados: Epicondilitis y Epitrocleitis

Un total de 150 historias (122 epicondilitis y 28 epitrocleitis) fueron revisadas, de éstas se seleccionaron los pacientes que fueron operados. El criterio para cirugía en todos los casos fue falla en el tratamiento médico después de un mínimo de 6 meses.

Fueron manejados quirúrgicamente 21 pacientes (14%). De ellos 15 cumplieron con los criterios de inclusión. 3 pacientes tienen menos de 6 meses de seguimiento, 3 más no pudieron ser localizados para una última evaluación.

De los pacientes operados, incluidos en el estudio, 11 fueron epicondilitis (73%) y 4 epitrocleitis (27%).

En los casos de epicondilitis se practicó la técnica de Nirschl18, 19, 20, a todos los pacientes. La distribución por sexo fue de 7 mujeres y 4 hombres. El lado derecho fue el afectado en todos los casos; igualmente, todos eran de dominancia derecha. 3 pacientes practicaban tenis y uno golf en forma rutinaria. El promedio de edad fue de 50.6 años (35-61 años). El tratamiento médico fue de 10 meses en promedio (6-16 meses).

Todos los pacientes se sometieron a un programa de rehabilitación similar que incluyó te-rapia sedativa y estiramientos, con un número mínimo de 10 sesiones y uno máximo de 30 sesiones de fisioterapia.

Todos recibieron infiltraciones, en promedio 2, con una variación de 1 a 4.

Se utilizó una ortesis convencional para codo de tenista en 6 pacientes.

Los Rx fueron normales en 10 de los 11 casos, una paciente presentaba u calcificaciones en la zona epicondílea.

Ningún paciente presentó signos y/o sÌntomas de compromiso del nervio radial (interóseo posterior).

El seguimiento postquirúrgico fue en promedio de 24 meses (6 meses-8 años).

La hiperplasia angiofibroblástica se comprobó histológicamente en 8 pacientes (72%).

Para la valoración funcional se utilizó el Índice Funcional del Codo de la Clínica Mayo16, que valora dolor, movilidad articular, estabilidad y función.

El dolor previo a la intervención fue definido como severo en 10 de 11 pacientes, en el restante fue moderado. En el postoperatorio todos los pacientes se encontraron sin dolor. Sólo uno refería molestias leves durante la práctica de golf.

La movilidad articular y la estabilidad fueron completas antes y después del procedimiento.

Al analizar en conjunto toda la información del Índice Funcional del Codo de la Clínica Mayo, encontramos que la valoración prequirúrgica reveló que en 63.6% de los pacientes el nivel funcional era regular y en 36.4% malo. En contraste, la función postquirúrgica en 82% (9 pacientes) de los pacientes fue excelente y en el 18% (2 pacientes) de los pacientes buena.

En relación a los 4 pacientes con diagnóstico de epitrocleitis, 3 eran hombres y 1 mujer. La técnica quirúrgica utilizada en todos los casos fue la descrita por Nirschl18, 19, 20.

La mano dominante fue derecha en 3 pacientes y 1 la izquierda. Igual fue la distribución quirúrgica. Un paciente era jugador rutinario de polo, los tres restantes no eran deportistas.

El promedio de edad fue de 41 años (36-50 años). El tiempo promedio de tratamiento médico fue de 8.25 meses (7-10 meses). Todos los pacientes se sometieron a un programa de rehabilitación similar al de epicondilitis.

Dos pacientes recibieron infiltraciones, en ningún caso más de tres.

No se presentaron signos ni síntomas relacionados con compromiso del nervio cubital. Los Rx del codo fueron normales en todos los casos.

El seguimiento postquirúrgico fue en promedio de 22 meses (6 meses-5 años).

La hiperplasia angiofibroblástica se comprobó histológicamente en 2 pacientes (50%).

Para la valoración funcional se utilizó igualmente el Índice Funcional del Codo de la Clínica Mayo16.

El dolor previo a la intervención fue definido como severo en 4 de 4 pacientes. En el postoperatorio todos los pacientes se encontraron sin dolor. El jugador de polo retornó a su nivel previo de competencia.

La movilidad articular y la estabilidad fueron completas antes y después del procedimiento, aunque era clara la incomodidad para realizar actividades en flexión y pronación antes de la cirugía.

Al analizar en conjunto toda la información del Índice Funcional del Codo, encontramos que la valoración prequirúrgica reveló que en 3 de los pacientes (75%) el nivel funcional era regular y en uno malo (25%). En contraste, la función postquirúrgica todos los pacientes fue excelente.

Discusión

El tratamiento médico es el tratamiento de elección en las tendinopatías del codo, en nuestra serie, el 86% de los 150 pacientes revisados mejoraron con las medidas conservadoras.

Dentro de los 21 pacientes operados, no encontramos una mayoría masculina ni deportista. La distribución por sexo fue similar, incluso con ligera predominancia de mujeres. Aunque tuvimos más pacientes operados no deportistas, todos realizaban actividades repetitivas asociadas a sobreuso. La asociación de ciertos deportes y actividades con estas patologías ha sido ampliamente descrita (Tabla 1)11.

Tabla 1 Actividades comúnmente asociadas con epicondilitis y epitrocleitis

	Epicondilitis	Epitrocleitis
Deportes	Tenis Racquetball Squash Muro	Golf Remo Béisbol (lanzadores) Jabalina Tenis (Servicio) Polo
Ocupacionales	Carniceros Plomeros Pintores Lavanderos Oficios de hogar	Obreros Carpinteros Tipografistas Producción de textiles

 

La utilización de infiltraciones en nuestros pacientes fue muy bien tolerada, con resultados positivos en todos los casos. Obviamente en los pacientes operados la mejoría fue temporal.

Existe en la literatura controversia sobre la verdadera utilidad de las infiltraciones, algunos creen que la mejoría de los pacientes es más debida a la historia natural de la enfermedad23.

Nosotros creemos en el beneficio de las infiltraciones, aunque sea a corto plazo, posiblemente no hagan diferencia con seguimientos prolongados. Deben colocarse profundas, subfaciales, con intervalos de mínimo un mes entre una y otra. No recomendamos más de tres.

Los avances en la identificación del tejido patológico característico mediante estudios histológicos serios18 (Figuras 7 y 8) y la confirmación electromiográfica de los tendones más comúnmente afectados, extensor carpi radialis brevis en el lado externo17 y pronator teres y flexor carpi ulnaris en el lado interno8, han logrado un mayor consenso en relación a la técnica quirúrgica ideal.

Los resultados son consisten-temente satisfactorios con las técnicas anatómicas (que respetan los tendones no comprometidos y reparan los lesionados). En nuestro estudio utilizamos las recomendadas por Nirschl y colaboradores18, 21.

El diagnóstico diferencial de la epicondilitis incluye: cuerpos libres intraarticulares, patología de columna cervical, compresión del nervio interóseo posterior y síndrome del ancóneo1. En la serie de pacientes operados, estas entidades fueron descartadas.

La epitrocleitis también puede confundirse con algunas de las patologías mencionadas (exceptuando la compresión del nervio interóseo posterior), sin embargo, es mucho más frecuente que se asocie a síntomas de compromiso del nervio ulnar. Gabel y Morrey5 describieron una clasificación que indica el grado de asociación de la epitrocleitis con la lesión del nervio (Tabla 2):

Tabla 2 Clasificación de la epitrocleitis

Tipo	Descripción
IA IB II	Sin asociación con signos o síntomas del nervio cubital Síntomas o signos mínimos o leves del cubital (sensitivo) Síntomas o signos moderados o severos de compromiso del cubital (motores)

 

En el grado IA, no es necesario explorar el nervio durante la cirugía; en el grado IB, debe realizarse una liberación del retináculo posterior de la corredera epitrocleo-olecraneana. En el grado II, el nervio debe anteponerse. Todos nuestros pacientes correspondieron a un estado clínico IA, por lo que no se intervino el nervio cubital.

Con esta técnica, obtuvimos unos resultados uniformemente positivos, tanto en epicondilitis como en epitrocleitis. Con mejoría sustancial del síntoma principal de esta patología que es el dolor. No encontramos diferencias significativas en el resultado final al analizar independientemente por sexo, tiempo de evolución de la enfermedad, número de infiltraciones o confirmación histológica del tejido anormal.

En relación a la ocupación, todos los pacientes, excepto uno (golfista rutinario con epicondilitis) regresaron a su nivel previo de actividad. Este paciente mejoró completamente del dolor para el resto de actividades, pero no ha podido retomar su deporte por presencia de molestias al practicarlo. No tuvimos ninguna complicación relacionada con rigidez o estabilidad del codo.

Con un seguimiento promedio de nuestros pacientes de 24 meses, no hemos tenido fallas, ni recidivas después de la intervención quirúrgica. Sin embargo, es importante considerar el algoritmo propuesto por Morrey para estos casos15. (Figura 9).

Síntomas persistentes después de 6 meses de cirugía

Fig. 9. Algoritmo propuesto para el manejo de dolor persistente luego de
cirugía de epicondilitis.

 

IOP: Nervio Interóseo

Antes de decidir un nuevo tratamiento quirúrgico en un paciente, debe haber transcurrido un tiempo prudencial luego del POP, mínimo de 6 meses, y ojalá de un año. Si esta es la situación, el siguiente paso es determinar si los síntomas del paciente son similares o diferentes a los preoperatorios.

Si son similares, lo más posible es que en la cirugía inicial no se haya resecado el tejido patológico (por mal diagnóstico o técnica quirúrgica inapropiada); si son diferentes debe pensarse en inestabilidad residual iatrogénica (excesiva liberación con lesión del haz cubital del ligamento colateral externo) o en herniación del líquido sinovial a través de un defecto capsular. Siguiendo este algoritmo (Figura 9), Morrey, reportó un 80% de éxito al reoperar 13 pacientes.

En resumen, insistimos en el manejo médico como tratamiento inicial. Debe considerarse la cirugía en aquellos pacientes (< al 20%), que no respondan al tratamiento conservador después de mínimo 6 meses de tratamiento.

El tejido característico de hiperplasia angiofibroblástica se encontró con más frecuencia en quellos pacientes que llevaban un año o más de síntomas. Debe recordarse la posibilidad de compresión del nervio interóseo posterior como diagnóstico diferencial de epicondilitis y la asociación de síntomas del nervio cubital en la epitrocleitis. Utilizando las técnicas de Nirschl obtuvimos resultados buenos y excelentes en todos los casos.

Agradecimientos

A Adiela Estrada, fisioterapeuta, por su ayuda en la localización y el seguimiento de varios pacientes.

Bibliografía

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Anexo 1

INDICE FUNCIONAL DEL CODO
CLINICA MAYO

FECHA: D M A
DOLOR	Ninguno	45 puntos
	Leve	30 puntos
	Moderado	15 puntos
	Severo	0 puntos
MOVILIDAD ARTICULAR	> 100	20 puntos
	50-100	15 puntos
	50	5 puntos
ESTABILIDAD	Estable	10 puntos
	Moderada	5 puntos
	Inestable	0 puntos
FUNCIÓN	Peinarse	5 puntos
	Alimentarse	5 puntos
	Higiene	5 puntos
	Vestirse	5 puntos
	Calzarse	5 puntos
TOTAL PUNTOS: PRE QX POST QX	Excelente:	> 90 puntos
	Bueno:	75-89 puntos
	Regular:	60-74 puntos
	Malo:	< 60 puntos