Editorial: El Valor de la Historia Clínica Dr. Guillermo Alonso Ávila

Actualmente la historia clínica tiene una definición legal según la Ley 23 de 1981, “es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.

Cada palabra de esta definición legal tiene su significado y su propia responsabilidad ante la ley.

En el ejercicio de la medicina y especialmente en el ejercicio de la cirugía, el médico está expuesto a una serie de riesgos que actualmente se catalogan como médico-legales o como riesgos de mala práctica profesional.

En los últimos años hemos asistido y oído conferencias dictadas por abogados expertos en la materia, que nos insisten, en lo importante que como documento de defensa ante los tribunales, constituye la historia clínica.

Cuando estudiamos en las aulas universitarias la carrera de medicina y cirugía, nuestro comienzo es el estudio de las ciencias básicas, es decir aquellas materias consideradas básicas para tener un conocimiento que nos permita ascender a un segundo nivel, el de la clínica y luego a un tercer nivel, el de la cirugía.

Así que podemos decir que en la preparación universitaria del estudio de la Medicina y la Cirugía hay tres etapas fundamentales, que comprenden, la preparación básica, la preparación clínica y la preparación quirúrgica.

Luego vienen dos etapas más en donde comienzan a aplicarse los conocimientos adquiridos; primero el año de internado, requisito de pregrado y luego el año rural, hoy más conocido como “servicio social obligatorio”. En el primero, la aplicación del interno es controlada pero en el segundo, la responsabilidad del acto médico es personal y así seguirá siendo para toda la vida profesional.

Aquellas materias básicas, tales como la anatomía del cuerpo humano, su funcionamiento y patología, nos preparan para ingresar al segundo nivel que es el nivel de la clínica.

En este nivel de clinica una materia básica es la semiología o estudio de síntomas y signos, dentro de ella, la confección de la historia clínica, es fundamental, desde su “motivo de consulta” hasta su diagnóstico, tratamiento y pronóstico; esto desde luego iniciando con la identificación general del paciente con datos como nombre, edad, sexo, origen, etc., y número de la historia.

La historia clínica, entonces, es un documento que consigna datos relacionados con el motivo de consulta del paciente, que van a sustentar razonablemente un diagnóstico y un tratamiento. En la historia se establece, como todos lo sabemos, la forma como ha evolucionado la enfermedad desde su iniciación, los antecedentes familiares y personales, patológicos y quirúrgicos, etc., y su relación con el motivo de consulta, para finalizar con el examen físico. Aunada esta información, se llega a una probabilidad diagnóstica, la cual será corroborada por la necesidad de algunos exámenes de laboratorio y/o de imágenes de ayuda diagnóstica.

Así, este es un documento científico que sustenta no sólo la mejoría o la curación de un paciente sino también la sabiduría y buen ejercicio de la medicina y la cirugía. Una buena historia clínica es la historia natural de una buena consulta médica. Esto implica que la historia clínica debe ser hecha por el médico, y que su confección no se puede delegar.

Hasta aquí nos hemos referido a la historia clínica en primera consulta, momento en el cual la información al paciente y a su familia siempre ha sido dada y solicitada por el paciente y familia.

Una vez diagnosticado el problema del paciente se instaura un tratamiento que puede ser médico, quirúrgico o combinado y a partir de él, se certifica una evolución, del estado general de salud para el paciente y en particular de la respuesta biológica al tratamiento recibido. En esta instancia el paciente y la familia siempre indaga cuál es el estado del enfermo y la evolución que lleva.

Ésta en mi sentir es una educación recibida y practicada por todos los médicos. ¿Entonces por qué ahora se habla tanto de la historia clínica como documento de defensa ante los tribunales? ¿Será que la historia clínica que hacen los médicos de la época no son buenas? y si no lo son ¿cuál es la causa?

Si los abogados nos estimulan a que hagamos buenas historias clínicas, debe ser porque en el ejercicio de su profesión han encontrado inconsistencias que eventualmente pueden ser utilizadas en contra del médico.

¿Cuáles podrían ser estas inconsistencias?

De acuerdo a lo escuchado en las conferencias de los abogados expertos quizás las dos más importantes son las que se relacionan con la información al paciente y su familia y el consentimiento que el paciente y su familia den al procedimiento médico quirúrgico. Esto se llama hoy consentimiento informado.

Estos dos aspectos de la historia clínica deben ahora estar muy puntualmente explicados y anotados. La información debe darse en términos sencillos que puedan ser entendidos por los interesados y no en nomenclatura o léxico médico que confunda en lugar de explicar. Se debe exponer el objetivo el procedimiento y sus resultados más frecuentes, pero también muy puntualmente las complicaciones más frecuentes y la posibilidad de controlar algunas de ellas por medio de la prevención así como las que no lo son.

Ahora bien, si la historia es completa y bien hecha, el médico puede tener un alto porcentaje de defensa ante las 3 opciones de demanda más frecuentes, la demanda civil, la penal y la ética.

En la demanda civil prima la indemnización en dinero por un perjuicio causado, en la penal demandan por un delito, cuyo castigo es la cárcel y en la ética se juzga por un falta contra la moral, por descuido, por imprecisión o negligencia (impericia).

Otros aspectos de la definición que los abogados expertos nos han aclarado, hacen parte del aspecto jurídico de la historia clínica; los retomamos de la misma definición.

“Es un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente”, esto significa qué se le debe hacer a todo paciente y que por ningún motivo se debe dejar de hacer.

Es “un documento privado”, un documento es todo escrito destinado a probar un hecho, y para que sea considerado como tal debe tener un texto escrito, legible y con firma responsable. El documento puede ser público o privado.

La historia clínica no se da ante juez o notario, por lo tanto es privado, pero su privacidad puede ser de dominio público si autoridad competente ordena su conocimiento, es decir, que está vigilado por el Código Penal, e implica que su contenido no se puede falsear ni material ni ideológicamente, pues en ambos casos se ocasiona sanción.

“Sometido a reserva”, que hay una restricción de acceso a personas diferentes al médico, al personal subalterno y al paciente. Aquí hay muchas implicaciones porque las historias de clínicas y hospitales, están intervenidas, por además del médico tratante, por personal subalterno de enfermería, médicos en entre-namiento, terapistas, interconsultas, etc., a quienes también cobija la reserva. Este punto es muy importante porque por esta vía se han presentado muchas interpretaciones erróneas. Igualmente la información al paciente y a sus familiares es tema de amplia discusión, porque si la libertad de información es plena puede quebrantar la salud mental, pero si es restringida, puede culparse al médico de una información incompleta o poco veraz. En este punto si el paciente tiene mentalmente capacidad de entendimiento y decisión de acuerdo al consentimiento informado, es el paciente el único que decide y da su aprobación o no al o los procedimientos.

Esto es un pequeño resumen de lo escuchado a los abogados expertos, en las conferencias a las que he asistido, y que me ha hecho meditar sobre este documento que conocemos como historia clínica y que en mi sentir tiene una doble función, la de documento científico y la de documento jurídico, así que esto que parecería tan propio del médico, ya no lo es más, porque como rezan las palabras, piense bien lo que va a escribir porque puede ser utilizado en su contra, pero siempre actúe bajo la estricta verdad, buena fe y buen conocimiento de lo que hace.

Dr. GUILLERMO ALONSO AVILA
Director Editor