Carta abierta a los TOCO Ginecólogos Brasileños

Posición de algunas Sociedades de Menopausia ante los resultados del estudio WI

La Federación de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, FEBRASCO y la Sociedad Brasilera de Climaterio, SOBRAC, en virtud de:

1.  La manifestación de enormes repercusiones con relación a los resultados del trabajo publicado por el Journal of American Medical Association (JAMA, July 17, 2002- vol 288, n3, 321-333) del estudio denominado; Women Health Initiative (WHI), patrocinado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos de América del Norte, sobre las influencias de la terapia de reposición Hormonal (TRH) en mujeres postmenopáusicas.

2.  La grande preocupación en la salud de las mujeres en esta etapa de la vida, especialmente de aquellas que usan TRH.

3.  La necesidad de esclarecer a los toco ginecólogos sobre los resultados del estudio WHI, hacemos las siguientes aclaraciones a los ginecólogos y obstetras del Brasil:

I. Qué es el WHI

El WHI es un estudio multicéntrico que incluye más de 27.000 mujeres americanas postmenopáusicas, con el objetivo primario de evaluar en un estudio doble ciego, controlado con placebo, los efectos de la TRH sobre el riesgo de infarto del miocardio y el cáncer de mama, de forma prospectiva y aleatorizada. Algunos objetivos secundarios también fueron considerados: accidente cerebro vascular, embolia pulmonar, cáncer colo-rectal y fractura de cadera. Las pacientes del estudio fueron divididas en dos grupos:

Grupo 1. Pacientes histerectomizadas. Comparado con placebo la administración aislada por vía oral (VO) de Estrógenos Equinos Conjugados (EEC), a dosis de 0.625 mg/día- Este grupo continua siendo estudiado con las pacientes que se mantengan dentro del límite de seguridad preestablecido por el comité de monitorización y seguridad del estudio (DSMB _ Data and Safety Monitoring Borrad). Sus resultados todavía no han sido liberados para publicación.

Grupo 2. Pacientes no histerectomizadas. Comparado con placebo los efectos de un régimen combinado continuo (administración concomitante y diaria de estrógenos y progestágenos) por vía oral de EEC y acetato de medroxiprogesterona (AMP) en dosis respectivas de 0.625 mg y 2.5 mg/día- Este grupo fue interrumpido después de 5.2 años de promedio de seguimiento de las pacientes (tiempo medio de duración previsto para el estudio- 8.5 años) por su incidencia de cáncer invasivo de mama para los límites de seguridad preestablecida por la DSMB. Los principales resultados fueron liberados para publicación, y se aprecian en la tabla de abajo.

II. Hechos que deben ser considerados para la interpretación correcta de los resultados

1.  El WHI es el mayor estudio aleatorizado con el objetivo de determinar los efectos del uso de TRH en la prevención primaria de las dolencias más comunes en las mujeres en el periodo postmenopáusico. El estudio fue concebido antes de 1992 y su periodo de inclusión de pacientes se cerró en 1995. Se esperan los resultados para el año 2005 (tiempo máximo de observación previsto para cada paciente de 10 años).

2.  Fueron estudiadas mujeres entre 50 y 80 años. El promedio de edad al inicio del estudio fue de 63.2 años; un porcentaje significativo de los pacientes estaban por encima de los 60 años de edad (66.6% de la muestra analizada).

3.  Fueron evaluados los efectos de un solo régimen terapéutico (estrógenos-progestágenos continuos) a través de una sola vía de administración (oral) con una única dosis de hormonas (considerada como dosis plena o convencional).

4.  El WHI mostró un aumento del cáncer de mama, infarto del miocardio, accidente cerebro vascular y tromboembolismo venoso. Por otra parte mostró disminución del riesgo de fracturas de cadera y de cáncer colo-rectal.

5.  Estos resultados incuestionablemente deben ser estar restringidos al régimen de tratamiento empleado y al grupo etario de pacientes del estudio. No se pueden extrapolar esos resultados para otros tipos de regímenes terapéuticos (terapia aislada con cualquier tipo de estrógenos; TRH combinada continua con otras combinaciones hormonales que no fueron evaluadas en dicho estudio; uso de dosis bajas con cualquier régimen terapéutico u otras vías de administración). Igualmente no pueden ser extrapolados a mujeres que inician la TRH en el periodo pre o postmenopáusico inmediato.

6.  Actualmente existe una tendencia para administrar dosis bajas de hormonas en mujeres con mayor tiempo de postmenopausia y/o de edad más avanzada, que no fueron evaluadas por el estudio WHI. También hay publicaciones de trabajos experimentales y estudios observacionales en mujeres, que merecen ser evaluados con el mismo rigor metodológico del WHI, que sugieren que el inicio precoz de la TRH en el periodo de la peri o de la postmenopausia inmediata pueden ofrecer beneficios de protección cardiovascular.

RR de diferentes eventos clínicos estudiados en el estudio WHI en grupo de mujeres no histerectomizadas sometidas a terapia de reposición hormonal estrógeno-progestágeno combinada continúa.

III. Consideraciones Finales

1.  La decisión clínica de iniciar o continuar la TRH debe ser siempre particularizada en cada caso, procurando individualizar el régimen terapéutico a ser adoptado, las dosis y vías de administración, el tiempo de utilización de las hormonas, los beneficios y riesgos de esta modalidad de tratamientos.

2.  El riesgo de desarrollo de cáncer de mama parece aumentar de modo significativo con el tiempo de usos de la medicación, especialmente con los regímenes combinados continuos, en los cuales se administran diariamente de forma concomitante estrógenos progestágenos. En el estudio WHI ese riesgo fue visto después de 5.2 años de seguimiento en promedio, como había sido mencionado en otros estudios.
3.  No se debe indicar un esquema combinado continuo con las mismas hormonas y las mismas dosis usadas en el estudio WHI con miras a prevenir eventos cardiovasculares primarios o secundarios.No se tienen al momento conclusiones definitivas sobre los beneficios o los riesgos de los demás esquemas terapéuticos que no fueron evaluados por el WHI.