Asociación Española para el estudio de la Menopausia (AEEM)

Comunicado Oficial de la Asociación Española para el estudio de la Menopausia (AEEM) sobre los resultados del estudio Women’s Health Initiative Study

Posición de algunas Sociedades de Menopausia ante los resultados del estudio WI

La revista Journal of the North American Medical Association (JAMA) publica en su edición del próximo 17 de julio un artículo sobre los resultados de uno de los trabajos del Women’s Health Initiative Study (WHI), un ensayo clínico dirigido a analizar los riesgos y beneficios de la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) en la salud de la mujer postmenopáusica.

El Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos anunció ayer la discontinuación de uno de los brazos de este estudio _el que estudiaba la terapia combinada de estrógenos conjugados equinos y progestágeno acetato de medroxiprogesterona_, debido al incremento del riesgo de cáncer de mama y enfermedades cardiovasculares que éste presentaba, según los resultados.

El objetivo principal del estudio fue conocer los mayores beneficios para la salud y los riesgos de la terapia hormonal combinada de estrógenos conjugados equinos y progestágeno acetato de medroxiprogesterona, la más utilizada en Estados Unidos. Se incluyeron 16.608 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años con una base de útero intacta y que fueron seleccionadas por 40 clínicas norteamericanas entre 1993 y 1998, de forma que 8.506 pacientes recibieron 0,625 mg/día de estrógenos equinos conjugados y 2,5 mg/día de acetato de medroxiprogesterona vía oral, y 8.102 pacientes recibieron placebo.

En mayo de 2001, después de 5 años de seguimiento, la comisión de datos y monitorización recomendó el cese de la utilización de esta terapia, ya que las más recientes estadísticas del cáncer de mama indicaban que los riesgos de la utilización eran superiores a los beneficios. En este sentido, los ratios estimados de riesgo, con intervalo de un 95% de confianza, fueron: aumento del riesgo de afecciones coronarias en 1,29%, dándose un total de 286 casos; aumento del riesgo del cáncer de mama en un 1,26%, con un total de 290 casos, y aumento del riesgo de infarto en un 1,41%, con un total de 212 casos.

A este respecto, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), considera necesario realizar las siguientes aclaraciones:

– Los resultados del brazo del estudio suspendido no se pueden aplicar a todos los tratamientos hormonales o no hormonales que se utilizan en mujeres postmenopáusicas, ya que en él sólo se valoraba la terapia hormonal combinada de estrógenos conjugados equinos y progestágeno acetato de medroxiprogesterona. En concreto, en el estudio se detectó que el tratamiento conjunto de ambas sustancias en mujeres que no habían sufrido una extirpación de útero histerectomía aumenta la incidencia de cánceres de mama y las enfermedades cardiovasculares, mientras que ésto no ocurrió en aquellas mujeres que recibían sólo estrógenos.

– La combinación de estrógenos conjugados equinos y progestágeno acetato de medroxiprogesterona, terapia hormonal oral, no se utiliza apenas en nuestro país, ni en otros países de Europa, aunque sí es el más utilizado en Estados Unidos. Por el contrario, en España y demás países europeos, es más común la utilización de la terapia hormonal sustitutiva administrada de forma transdérmica (parches), con estrógenos naturales como el estradiol, u otras terapias, como el raloxifeno, la tibolona o los fitoestrógenos.

– Las conclusiones relacionadas con el efecto de esta pauta concreta de terapia hormonal sustitutiva sobre el aumento del riesgo de padecer cáncer de mama y dolencias cardiovasculares se refieren sólo a la utilización del tratamiento a largo plazo (5,2 años). Así, el estudio afirma que la terapia combinada de estrógenos conjugados equinos y progestágeno acetato de medroxiprogesterona aumentó en un 29% el riesgo relativo de padecer enfermedades cardiovasculares en las mujeres que recibieron este tratamiento en comparación con las que recibieron placebo. Hay que tener en cuenta que el riesgo relativo es una estimación sobre el riesgo previsto. Es decir, que el riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta un 29%, no sobre el total de mujeres que reciben este tratamiento, sino sobre el número de mujeres que previsiblemente tendrán un evento cardiovascular del total de las pacientes de este grupo.

– El estudio no cuestiona los beneficios conocidos de esta pauta sobre el alivio de los síntomas de la menopausia, como los sofocos, y sobre la calidad de vida de las pacientes en un plazo de 2-3 años. Además, el estudio pone de manifiesto el beneficio de este tratamiento en la prevención de cáncer de colon y osteoporosis. Ésto nos lleva a argumentar, una vez más, que se debe estudiar de forma previa si una paciente es susceptible de recibir tratamiento hormonal sustitutivo y, en caso afirmativo, individualizarse el mismo en cada paciente.

Menopausia y Terapia Hormonal Sustitutiva

La menopausia es el cese permanente de las menstruaciones como consecuencia de la pérdida de la función ovárica debido a la reducción en la producción de estrógenos. Por este motivo, parece que la alternativa terapéutica más lógica es la reposición de este

tipo de hormonas, que controlan el desarrollo de las características del sexo femenino y del sistema reproductor. No obstante, existen otras medicaciones que pueden ser aplicadas cuando las pacientes no toleran, no pueden recibir o abandonan la Terapia Hormonal Sustitutiva, o bien cuando no existe la indicación de ésta pero sí una sintomatología que requiere algún tratamiento.

La terapia hormonal sustitutiva está constituida por hormonas esteroideas secretadas por el ovario, fundamentalmente los estrógenos. Éstos pueden ser utilizados como único tratamiento, lo que se denomina Terapia Estrogénica Sustitutiva (TES) sola o sin oposición o en combinación con progesterona o progestágenos, lo que se denomina THS. Sin embargo, es preciso asociar progestágenos en las mujeres que conservan el útero, con el fin de evitar el posible riesgo de patología endometrial asociado a la administración de los estrógenos sin oposición.

La mayor parte de los beneficios asociados al uso de THS se obtuvieron con un tratamiento dirigido a aliviar los síntomas típicos como los sofocos y sudores y a mejorar la atrofia vaginal. Este tratamiento dura 2 ó 3 años. Este estudio que analizamos plantea que esta indicación está clara, pero que, sin embargo, las indicaciones a largo plazo para evitar enfermedades coronarias deben individualizarse y valorar minuciosamente los beneficios y riesgos.