Editorial: Las implicaciones de los recientes resultados de los estudios WHI y HERS II

La salida a la luz pública casi simultáneamente de los resultados de dos de los trabajos de investigación científica diseñados con el rigor científico aceptado por la comunidad académica del mundo, la continuación del Heart Estrogen Replacement Therapy HERS, llamado HERS II y el Women Health Initiative WHI ha confirmado ciertas tendencias vistas en estudios anteriores y en los mismos actuales y ha definido parcialmente algunas cuestiones que habían permanecido en espera de hacerlo.

La extensión del HERS, llamado HERS II fue un estudio abierto con un seguimiento promedio de 2.7 años (promedio en total de 6.8 años). Un total del 93% de las mujeres en terapia hormonal en HERS decidió continuar con la terapia. De las mujeres que se habían aleatorizado en HERS a TRH, el 86% decidió quedarse con la terapia (0.625 mg/día de EEC y 2.5 mg de AMP). Al final del estudio la adherencia al tratamiento pasó del 81% al 45% en el primer año y el 8% de las pacientes que recibían placebo y se pasaron a TRH durante el estudio abierto permanecieron adherentes al estudio.

Los resultados con relación al pronóstico cardiovascular se basan en los resultados iniciales del HERS que mostraban una baja incidencia de eventos cardiovasculares en los años 3-5 del estudio. Cuando se comparó con el placebo no se vieron beneficios adicionales de la TRH sobre eventos CV primarios o secundarios. Durante los años 5-8 (HERS II) el RR de ECV entre los usuarios de TRH fue 1.09 a 0.99 respectivamente. El RR global del HERS II fue de 1.00. Las tasas para eventos secundarios no variaron significativamente para los dos grupos.

Con relación a los riesgos no cardiovasculares, la comparación de TRH con placebo, los RR fueron: tromboembolismo venoso general, RR 2.08; cirugía de vías biliares 1.48. El RR para cáncer, en general 1.19 y para fracturas de 1.04.

Las cifras crudas muestran que por más de 5 años la acción benéfica de cardioprotección de la TRH no da beneficios adicionales y que la tendencia a la acción de tromboembolismo venoso se duplica. Sin embargo, de acuerdo a la disminución de la adherencia al tratamiento del 81al 45% hace que al final del año 6 de seguimiento sólo haya un tercio de la población que comenzó el estudio, lo que le quita poder al estudio.

El estudio WHI, por su parte fue diseñado para medir los riesgos y beneficios de la TRH que podrían, potencialmente, reducir la incidencia de ECV, cáncer de seno y de colon y fracturas en la mujer postmenopáusica. El estudio comenzó a reclutar pacientes entre 1993 y 1998 y se recogieron 161.809 mujeres postmenopáusicas entre 50 y 79 años. Después de un seguimiento de 5.2 un brazo del estudio que recibía estrógenos-progesterona (0.625 mg EEC/2.5 mg AMP) fue cancelado porque los riesgos superaban los beneficios, de acuerdo al grupo de investigadores. Otro brazo del estudio que recibía estrógenos solos (0.625 mg de EEC) se continuó como estaba planeado, para terminar en marzo del 2005, es decir después de un seguimiento promedio de 8.5 años.

Los resultados al momento de la suspensión del estudio mostraban las siguientes cifras crudas de RR comparadas con placebo: ECV 1.29; Apoplejía cerebral 1.41; tromboembolismo pulmonar 2.13; cáncer invasivo de mama 1.26; cáncer colo-rectal 0.63 y fracturas de cadera de 0.66.

Aunque la tendencia con relación a ECV y tromboembolismo ya se veía al corte a los 3 años, la cifra que más impacto ha tenido en la opinión de los médicos y en la población general es el de cáncer mamario. Si bien es cierto que cuando se comparaba con cifras absolutas el número de casos de cáncer de mama comparado con el placebo en 100.000 mujeres no excede el número de 8 en el grupo de TRH, si somos consecuentes con el objetivo del estudio, la decisión de pararlo fue adecuada. Ahora es importante saber como va a manejar esas cifras el profesor ante sus alumnos, como ante nuestros colegas y más importante aún, ellos ante sus pacientes. No podemos dejar pasar desapercibido que la combinación involucrada en ambos estudios es una sola. También que no se habla de otros compuestos ni de otras dosis relacionadas con la TRH. Por lo tanto, tenemos que ser muy específicos cuando se hable de TRH. Igualmente, debemos ser concientes de los factores de riesgo que inciden en el resultado final. Ésto hace que ahora más que nunca tengamos que individualizar la terapia. No solamente en el tipo de medicamento, sino la dosis y la vía de administración.

Los resultados de los estudios anteriores nos confirman que la TRH no debe ser usada primariamente como prevención de ECV ya sea primaria o secundaria. También nos indican que la mujer menopáusica mayor que va a iniciar TRH debe ser valorada juiciosamente en sus factores de riesgo y la causa primaria por la que se le va a prescribir la TRH y una vez decidido hacerlo buscar la vía más conveniente, el tipo de fórmula adecuada, el tiempo durante el cual se va a hacer y en lo posible usar las dosis bajas. Es indiscutible que la TRH debe ser usada primariamente para aliviar los síntomas vasomotores, los cambios en el comportamiento y en el sueño, la lubricación vaginal y la prevención de la osteoporosis y las fracturas. La prevención del cáncer colo-rectal es un factor a tener en cuenta. El tan promocionado aumento de incidencia de cáncer de mama, sólo nos pone en más alerta para evitar la terapia, especialmente el progestágeno, en las mujeres a riesgo. Quedan muchos tópicos en los que la TRH está involucrada y que todavía no se han tenido, ni mucho menos, datos definitivos. El más importante de ellos es su supuesta acción benéfica a nivel del sistema nervioso central. Es nuestra esperanza para lo que nos espera con el envejecimiento progresivo de la población terrícola y la mayor aparición de todo tipo de demencia senil incluyendo el temible mal de Alzheimer.

La Asociación Colombiana de Menopausia, con su presidente a la cabeza, seguro estará al frente de la información objetiva a la comunidad médica y de salud en general, y a las más interesadas y de pronto las más vulnerables a la desinformación, las beneficiarias de TRH. Todos los que trabajamos por la mujer y su calidad de vida debemos unirnos en el análisis, la información y la divulgación correcta y ética de los resultados de las permanentes investigaciones que comenzarán a brotar a borbotones en un futuro inmediato.

Ante la satisfacción de muchos detractores de la TRH, debemos decir que los resultados de serios estudios de investigación, aunque no sean los esperados siempre nos llevarán al encuentro de la verdad y en lugar de debilitar, fortalecerán los esfuerzos para buscar una vida mejor durante un tiempo mayor, en un mundo cada vez más longevo.

Gustavo Gómez Tabares
Editor Jefe