TRH Bajas dosis Hormonales

Artículos originales

Nilson Roberto de Melo, Mónica Leite Grinbaum, César Eduardo Fernández, José Arnaldo de Souza Ferreira

Resumen

La Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) tiene una evolución histórica definitiva a lo largo de los últimos 50 años, habiendo pasado por fases evolutivas específicas, determinadas por estudios epidemiológicos, que nos van enseñando en cada publicación la mejor manera de abordar el tratamiento de la mujer en la postmenopausia.

Las dosis hormonales más elevadas han perdido espacio, en los últimos años, respecto a las bajas dosis, principalmente por dos motivos específicos: efectos colaterales y miedo de cáncer.

Los autores hacen una revisión de los estudios recientemente publicados acerca del tema y concluyen que las bajas dosis son una de las mejores opciones terapéuticas, pues es eficaz en la resolución de los mayores problemas climatéricos (oleadas de calor, sequedad vaginal y pérdida ósea), genera menos efectos adversos, además de exponer menos al paciente al riesgo de cáncer de mama y endometrio.

Palabras clave: terapia de reemplazo hormonal, bajas dosis.

Abstract

For the last 50 years Hormone Replacement Therapy has had an outstanding historical evolution, having gone through specific evaluative phases according to epidemiological studies, which have shown in different publications the best ways to provide postmenopausal therapy.

During recent years, the use of high dose regimes has become less important in favor of lower doses for two main reasons: side-effects and fear of cancer.

The authors here make a review of recently published studies on the subject, finding that lower doses are a better therapeutic option because they are efficacious for the relief of important postmenopausal symptoms (vasomotor, vaginal dryness and bone loss) with less adverse effects and less exposure to greater breast and endometrial cancer risk.

Key words: Hormone replacement therapy, low doses.

Introducción

La Terapia Hormonal de Suplencia (TRH) convencional en dosis estándar tiene los conceptos sobre eficacia ya muy bien establecidos en la literatura, en relación a varios aspectos del metabolismo. Entretanto, un gran número de mujeres ha abandonado la TRH y otras se niegan a iniciarla, por dos motivos principales: efectos adversos y miedo de cáncer. En este contexto es que tiene ganado espacio el reemplazo hormonal con bajas dosis, tanto de componente estrogénico, como de progestágeno.

El concepto de baja dosis hormonal hace referencia a la dosis mínima de hormona suficiente para promover beneficios sin exhibir riesgos.

Las dosis y esquemas usados hoy en día en TRH son resultantes de un largo proceso evolutivo. En 1942, en los Estados Unidos, fueron lanzados los estrógenos equinos conjugados (EEC), una combinación de seis diferentes tipos de estrógeno1. Estas dosis fueron establecidas como reemplazo hormonal a lo largo de muchos años. A mediados de la década de los 70, cuando fue establecida la relación de carcinoma de endometrio con la terapia estrogénica sin oposición de progestágeno, los investigadores empezaron a buscar la dosis mínima de estrógeno y, de la misma forma, pasaron a dar más importancia a la oposición del progestágeno.

En la década de los 802 varios estudios trataron de relacionar las dosis mínimas de estrógeno con la masa ósea, mostrando efectos clínicamente significativos con dosis de EEC por debajo de 0,625 mg.

Principios básicos de las bajas dosis en TRH

La racionalización de las bajas dosis hormonales se basa en algunos aspectos importantes:

1.  Es un esquema más fisiológico;
2.  Tiene menos efectos colaterales;
3.  Garantiza los beneficios a corto y a largo plazo;
4.  Garantiza mejor adherencia al tratamiento;
5.  Genera menor preocupación respecto a cáncer de mama y de endometrio.

En fin, las bajas dosis hormonales pueden conferir más seguridad en relación al cáncer, sin perder la eficacia mínima necesaria en relación a sintomatología climatérica y prevención de osteoporosis. Vale la pena destacar que el tiempo medio de mantenimiento de la TRH por la mujer brasilera es de aproximadamente 6 meses. En los Estados Unidos 59% de las mujeres interrumpen la TRH en el segundo y 80% en el tercer año de tratamiento1. Una vez que las bajas dosis hormonales garanticen mayor adherencia al tratamiento, muy probablemente este perfil estadístico debe sufrir una reducción significativa con el tiempo.

Eficacia de las bajas dosis a corto plazo

Varios estudios observacionales han sido publicados en los últimos 15 años, en el sentido de investigar la eficacia de las bajas dosis en relación a varios aspectos del metabolismo.

En relación con los síntomas vasomotores, Baerug y cols, en 19983, estudiaron de forma prospectiva 119 mujeres con el objetivo de comparar el efecto de diferentes dosis de NETA (acetato de noretisterona) asociado a 1mg de 17b-Estradiol. Al final de 12 meses, encontraron reducción significativa de las oleadas de calor en ambos grupos con relación al placebo, mostrando que la asociación de progestágeno en este caso no minimizó los efectos benéficos de la baja dosis de estradiol (fig.1).

Figura 1. Efecto de baja dosis TRH sobre las oleadas de calor en relación al tiempo de tratamiento

Utian y cols, en 20014, en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo _el llamado “Women’s Hope”_, evaluaron casi 2.700 mujeres en diferentes grupos. Encontraron diferencias significativas en los grupos de estudio en relación al placebo, mostrando que los síntomas tuvieron mayor reducción en las usuarias de mayores dosis.

En este mismo trabajo, los autores analizaron los grupos que utilizaron AMP concomitante en diferentes dosis. Hubo diferencias significativas en los grupos de estudio comparados con el placebo, pero el porcentaje de mejoría fue menor que en los grupos que no tuvieron la oposición de progesterona. Estudiaron el índice de maduración vaginal, a través de citología funcional, y el aspecto considerado más importante fue la presencia de células superficiales.

Eficacia de la TRH en bajas dosis a largo plazo

Una vez que la TRH en bajas dosis es considerada de mayor tolerabilidad por las usuarias en la postmenopausia y, por lo tanto, mantenida por mayor período de tiempo, a largo plazo, se pueden obtener importantes beneficios sobre el perfil lipídico, el perfil hemostático, el metabolismo de los carbohidratos y sobre la masa ósea.

Cooper, en 19995, estudiando pacientes usuarias de diferentes dosis de estradiol transdérmico comparadas con un grupo placebo, observó que la mayor ganancia de masa ósea evidentemente ocurrió en el grupo que utilizó 75mmg de 17b-Estradiol. Entre tanto, en el grupo que utilizó la menor dosis, hubo también un incremento significativo de la masa ósea comparado con el placebo (fig. 2).

Efecto de bajas dosis TRH transdérmica sobre la densidad

Figura 2. Efecto de bajas dosis TRH transdérmica sobre la densidad

Delmas y cols en 20006, estudiaron la masa ósea con bajas dosis de 17b-Estradiol y NETA, también observando una ganancia significativa de masa ósea en la columna lumbar, cadera y radio distal.

Diversos autores también observaron incremento de la masa ósea después de la utilización de bajas dosis de TRH. Lindsay y cols en 2002, estudiaron 822 mujeres entre 40 y 65 años sometidas a utilización de diferentes dosis de EEC y AMP y concluyeron que dosis de EEC por debajo de 0,625mg mejoran efectivamente la masa ósea en mujeres posmenopáusicas2. Otro autor, posterior al seguimiento de 595 mujeres en la postmenopausia avanzada utilizando baja dosis de estradiol vía vaginal, observó que estas mujeres tuvieron aumento de la masa ósea en el cuello del fémur, encontrando proporcionalmente mejor respuesta en aquellas mujeres de mayor edad.

En lo que respecta al perfil lipídico, los estudios muestran que después de 12 meses de tratamiento con bajas dosis de estrógenos, es posible observar una mejoría en los niveles de HDL, comparado con placebo4, 7-8.

Con respecto a los parámetros hemostáticos, diversos autores mostraron mejoría significativa de estos aspectos en relación con el placebo, cuando se utilizó 17b-Estradiol 1 mg en asociación con NETA9-11.

Algunos autores midieron respuesta tanto en la glucosa como en la insulina en pacientes con reemplazo hormonal9 utilizando bajas dosis de EEC asociadas a AMP (acetato de medroxiprogesterona) sin encontrar variaciones significativas en el metabolismo de los carbohidratos.

Seguridad

Hoy en día la mujer se encuentra predispuesta a iniciar la terapia de reemplazo hormonal de un modo general si está informada y está atenta a todas las informaciones extraordinarias transmitidas por los diferentes medios. El cáncer de mama es uno de estos temas. Muchas mujeres han abandonado la TRH, sin consultar a su médico, simplemente porque leyeron u oyeron determinada noticia sobre cáncer de mama y TRH, que en la mayoría de los casos dicen las cosas a medias, sin llevar consigo al lego el real contenido de este polémico asunto12. En función de eso, precisamos trabajar con drogas con el mayor grado de ósea en la columna lumbar seguridad posible, que nos proporcionen tranquilidad en la prescripción médica.

Se sabe que la incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad y es mayor en mujeres con antecedentes familiares y/o usuarias de TRH. Se presume que con dosis menores de hormona debe haber un menor estímulo mamario y, por lo tanto una incidencia menor en la expresión de un proceso cancerígeno, que, podría venir a ocurrir independientemente de la TRH, en algún momento de la vida de la mujer en cuestión.

En lo que respecta al endometrio, la principal preocupación del médico es mantenerlo íntegro, sin que aparezcan signos de proliferación ni síntomas de cáncer. La paciente se preocupa por la aparición de cualquier sangrado, o sea que se debe tratar de eliminar las irregularidades y los sangrados adversos. En fin, tanto el médico como la paciente, cada uno desde su punto de vista, deben estar atentos para las posibles modificaciones endometriales que puedan presentarse de manera fortuita con la TRH13.

Archer y cols, 1999 encontraron 14,6% de hiperplasia endometrial en un grupo de pacientes que utilizaron sin oposición 17b-estradiol en dosis bajas de 1mg. Por el contrario, cuando se asociaron 0,5 mg de NETA esta incidencia cayó a 0,4%, confiriendo una seguridad mucho mayor a la TRH14.

Eventos adversos

Sin duda alguna, entre más presencia de eventos adversos, mayores fueron las quejas y las tasas de abandono del tratamiento.

Archer y cols observaron, en pacientes usuarias de diferentes dosis de 17ß-estradiol, que el sangrado fue referido como uno de los principales eventos adversos, ocurriendo en un porcentaje menor en el grupo de pacientes que utilizó la menor dosis posible de 17ß-estradiol asociada a dosis mayores de NETA14.

La mastalgia es uno de los eventos adversos más comunes en TRH, motivo de gran molestia y abandono del tratamiento por parte de algunas mujeres. Diversos estudios han demostrado un porcentaje más bajo de aparición de mastalgia en pacientes usuarias de bajas dosis hormonales respecto a aquellas que utilizan las dosis habituales11-12, 15.

En relación al peso corporal, los estudios muestran que no existe relación significativa entre las bajas dosis en TRH y la ganancia de peso16.

Indicaciones

Se trata de un esquema de TRH, indicando principalmente para las pacientes:

1.  Que no deseen menstruar;
2.  Que presenten sintomatología leve o moderada;
3.  Que tengan antecedentes de mastalgia u otro evento adverso con cualquier otro esquema;
4.  Con antecedentes de leiomiomas, endometriosis y cambios fibroquísticos de la mama;
5.  Con riesgo para osteoporosis;
6.  Que tengan el deseo de cambiar un esquema terapéutico secuencial a uno continuo;
7.  Pacientes con riesgo de tromboembolismo.

Conclusiones

Al término de esta revisión, es posible concluir que la TRH de bajas dosis es bien indicada para las pacientes en la perimenopausia y en la postmenopausia avanzada. Es una terapia eficaz para la resolución de los síntomas climatéricos, inclusive la sequedad vaginal; previene la pérdida ósea, protege el endometrio y favorece también el metabolismo lipídico, hemostático y de carbohidratos.

La preocupación con respecto al cáncer de mama y al de endometrio es una realidad. Pacientes y médicos, atentos a las más recientes publicaciones, viven momentos de inevitables dudas. Solamente la individualización de cada caso es capaz de llevar a una decisión final que se aproxime al máximo de buen sentido. Sin duda alguna, tomando como base los resultados de los estudios de que disponemos en este momento, una de las mejores opciones de TRH en la actualidad, es la de baja dosis. En fin, es una opción terapéutica eficaz para la resolución de los problemas que afligen a la mujer en la menopausia, minimizando los efectos adversos, exponiendo menos a la mujer al riesgo de cáncer de mama y endometrio y proporcionando mayor adherencia a la TRH a largo plazo.

Referencias

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