Detección y Diagnóstico de Cáncer de Mama

Actualidad Inmediata

Una Sinopsis de las Guías Europeas de Mama 

Breast Cancer Screening and Diagnosis: A Synopsis of the European Breast Guidelines. Ann Intern Med. 2020;172:46-56. doi:10.7326/M19-2125

HOLGER J. SCHÜNEMANN, MD, PHD, MSC; DONATA LERDA, PHD; CECILY QUINN, MD; MARKUS FOLLMANN, MD, MPH, MSC; PABLO ALONSO-COELLO, MD, PHD; PAOLO GIORGI ROSSI, PHD; ANNETTE LEBEAU, MD; LENNARTH NYSTRÖM, PHD; MIREILLE BROEDERS, PHD; LYDIA IOANNIDOU-MOUZAKA, MD; STEPHEN W. DUFFY, BSC, MSC, CSTAT; BETTINA BORISCH, MD; PATRICIA FITZPATRICK, MD; SOLVEIG HOFVIND, PHD; XAVIER CASTELLS, MD, PHD; LIVIA GIORDANO, MD; CARLOS CANELO-AYBAR, MD, MSC; SUE WARMAN, MED; ROBERT MANSEL, MD; FRANCESCO SARDANELLI, MD; ELENA PARMELLI, PHD; AXEL GRÄWINGHOLT, MD; AND ZULEIKA SAZ-PARKINSON, PHD; FOR THE EUROPEAN COMMISSION INITIATIVE ON BREAST CANCER (ECIBC) CONTRIBUTOR GROUP*

Resumen 

Descripción: La European Commission Initiative for Breast Cancer Screening and Diagnosis guidelines (European Breast Guidelines) está coordinada por la European Commission’s Joint Research Centre. El público objetivo de las pautas incluye mujeres, profesionales y formuladores de políticas de la salud.

Métodos: Un panel de pautas internacionales de 28 miembros multidisciplinarios, incluidos pacientes, ha desarrollado preguntas y recomendaciones correspondientes que fueron informadas por medio de revisiones sistemáticas de la evidencia realizada entre marzo de 2016 y diciembre de 2018. GRADE (Calificación de evaluación de recomendaciones, desarrollo y evaluación) Evidencia de los marcos de decisión, fue utilizada para estructurar el proceso y minimizar la influencia de intereses en competencia para mejorar la transparencia.

Preguntas y recomendaciones expresadas como fuertes o condicionales, se han enfocado en resultados que son importantes para las mujeres y han proporcionado una calificación de la certeza de la evidencia.

Recomendaciones: Esta sinopsis de la European Breast Guidelines brinda recomendaciones con respecto a programas de detección para mujeres de 40 a 75 años que están en riesgo promedio. Las recomendaciones abordan el tamizaje con mamografía digital y la adición de ecografía de mano, ecografía mamaria automatizada o resonancia magnética en comparación con la mamografía sola. Las recomendaciones también discuten la frecuencia de la evaluación e informan sobre la decisión para las mujeres en riesgo promedio que son llamadas por lesiones sospechosas o que tienen alta densidad mamaria.

Abstract 

Description: The European Commission Initiative for Breast Cancer Screening and Diagnosis guidelines (European Breast Guidelines) are coordinated by the European Commission’s Joint Research Centre. The target audience for the guidelines includes women, health professionals, and policymakers.

Methods: An international guideline panel of 28 multidisciplinary members, including patients, developed questions and corresponding recommendations that were informed by systematic reviews of the evidence conducted between March 2016 and December 2018. GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Evidence to Decision frameworks were used to structure the process and minimize the influence of competing interests by enhancing transparency. Questions and recommendations, expressed as strong or conditional, focused on outcomes that matter to women and provided a rating of the certainty of evidence.

Recommendations: This synopsis of the European Breast Guidelines provides recommendations regarding organized screening programs for women aged 40 to 75 years who are at average risk. The recommendations address digital mammography screening and the addition of hand-held ultrasonography, automated breast ultrasonography, or magnetic resonance imaging compared with mammography alone. The recommendations also discuss the frequency of screening and inform decisión making for women at average risk who are recalled for suspicious lesions or who have high breast density.

A pesar de los intensos esfuerzos del Consejo Europeo desde 2003:

La implementación del tamizaje de mamografía basado en la población, aunque organizado, no es uniforme en toda Europa y depende en gran medida de las políticas en el lugar en diferentes países, de la organización de atención de salud y recursos disponibles1. Desde la última edición de las Directrices europeas sobre el Tamizaje y Diagnóstico de cáncer de mama que se publicó en 20062, nueva evidencia sobre el cáncer de mama y la innovación en la metodología de la guía fue impulsada por la European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC), para desarrollar nuevas recomendaciones basadas en evidencia (en resumen, Pautas Europeas de Mama).

Este artículo proporciona una sinopsis de 15 recomendaciones clave seleccionadas de las Directrices Europeas sobre mama; es coordinado por la European Commission’s Joint Research Centre y desarrollado por un grupo internacional de desarrollo de directrices (International Guideline Development Group, GDG).

Estas pautas informan a mujeres, profesionales de la salud y formuladores de políticas sobre preguntas importantes relacionadas con la mamografía organizada para detección y diagnóstico de cáncer de mama, pero las recomendaciones deben aplicarse en contextos en los que los programas de detección no están en su lugar.

Las recomendaciones se dirigen principalmente a mujeres con riesgo promedio para el cáncer de mama sin mayor riesgo debido a predisposición genética (mutaciones en BRCA1 y BRCA2), historia reproductiva o raza/etnia.

Sin embargo, las mujeres con antecedentes familiares, que pueden tener un riesgo promedio más alto, se incluyen en las recomendaciones de la ECIBC.

Algunas recomendaciones también se centran en las mujeres con alta densidad mamaria y lesiones sospechosas al tamizaje. La evidencia correspondiente revisa, y las recomendaciones se mantienen actualizadas y están disponibles para adopción y adaptación en https://ecibc.jrc.ec.europa.eu/recommendations.

Proceso de directriz, desarrollo y revisión 

La Comisión Europea se adhiere a los métodos para producir pautas confiables3-6, que describimos en detalle anteriormente7. En resumen, la Comisión Europea autorizó nuevas revisiones sistemáticas o síntesis de las existentes hasta marzo de 2016, y luego recomendaciones hasta diciembre de 2018, recomendaciones más recientes. Esta evidencia informa los criterios en GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Recomendaciones 

La tabla de suplementos (disponible en Annals.org) enumera las 40 preguntas y recomendaciones abordadas por el grupo a partir de mayo de 2019; las primeras 15 recomendaciones que se enumeran en la tabla se abordan en esta sinopsis.

La tabla incluye la fuerza (fuerte o condicional) y clasificaciones de certeza de evidencia y las fechas de las últimas búsquedas bibliográficas pertinentes.

El GDG tomó una perspectiva programática de la población, sugiriendo que recomendaciones fuertes en este contexto pueden ser adoptadas como políticas en la mayoría de las situaciones8. Las recomendaciones condicionales sugieren que la formulación de políticas requerirá debate sustancial y participación de las partes interesadas.

Las implicaciones de las recomendaciones para las mujeres y los médicos son apoyadas por recomendaciones más específicas y vinculadas, centradas en la comunicación y toma de decisiones compartidas.

¿El tamizaje mamográfico organizado podría ser usado en mujeres? 

El GDG consideró grupos de mujeres en las siguientes edades: 40 a 44, 45 a 49, 50 a 69 y 70 a 74 años. Evidencia de algunas revisiones sistemáticas aplicadas a todos los grupos de edad para uno o más criterios, por ejemplo el examen de mamografía, no parece crear ansiedad en mujeres que reciben un resultado claro después de una mamografía.

Sin embargo, las mujeres llamadas para más pruebas reportan ansiedad transitoria o a largo plazo (de 6 meses a 3 años después del llamado), pero esto no fue consistente entre los estudios9-11.

Las mujeres generalmente consideran estos efectos indeseables aceptables (baja certeza de evidencia), y un estudio de revisión sistemática sugirió que las mujeres dan un valor relativamente bajo en los efectos psicosociales y físicos de sobrediagnósticos y resultados falsos positivos; sin embargo, algunos estudios plantearon preocupaciones sobre si las mujeres entienden completamente las implicaciones resultantes12.

Tamizaje de mamografía organizada en mujeres de edades entre 40 y 44 años o 45 y 49 años

Recomendación 1.

Para mujeres asintomáticas de 40 a 44 años de edad con un riesgo promedio de cáncer de seno, el GDG sugiere no implementar de manera organizada examen de mamografía (recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia).

Recomendación 2.

Para mujeres asintomáticas de 45 a 49 años de edad con un riesgo promedio de cáncer de mama, el GDG sugiere tamizaje de mamografía mejor que no tamizaje, en el contexto de un programa de cribado organizado (recomendación condicional, certeza de evidencia moderada).

Ocho ensayos controlados aleatorios (ECA) de invitación a mamografía de detección de mama proporcionan datos de mortalidad por cáncer de mama en 348.478 mujeres menores de 50 años13-19, y cuatro revisiones de estudios observacionales evaluaron resultados relevantes9- 11, 20.

El examen de mamografía organizado probablemente reduce la mortalidad por cáncer de mama13-19 y puede reducir el riesgo de cáncer de mama en estadio IIA o superior21-25. La incidencia del cáncer de mama y la mortalidad aumentan con la edad, y el GDG extrapola que los beneficios absolutos para la salud son mayores en las mujeres de 45 a 49 años que en las de 40 a 44 años.

Datos disponibles de 5 ensayos en mujeres de 40 a 74 años sugieren un aumento en la tasa de mastectomía 26, 27-30, aunque al GDG le preocupaba que estos resultados pudieran ser engañosos debido al tiempo de espera. Un ECA sugiere una tasa de 12,4% (IC 95%, 9,9% a 14,9%) a 22,7% (IC, 18,4% a 27,0%) para sobre diagnóstico, dependiendo de si se toma la perspectiva de una población o de una mujer individual 31. El número de los falsos positivos depende de la edad del primer examen, y las mujeres de 40 a 44 años también tienen un riesgo más grande de radiación que las mujeres mayores.

El equilibrio deseable versus indeseable de los efectos de salud para comenzar la detección a los 40 años probablemente no favorece la detección (el GDG juzgó que los efectos de salud indeseable son grandes y los deseables pequeños).

Sin embargo, para el grupo de 45 a 49 años de edad, la incidencia y la mortalidad de cáncer de mama son más altas en comparación con mujeres entre las edades de 40 y 44, así como evidencia observacional ha mostrado un mayor beneficio en este grupo de edad31; esto llevó al GDG a juzgar que el equilibrio de los efectos sobre la salud probablemente favorece la detección, aunque es probable que los recursos necesarios para el tamizaje difieran entre diferentes entornos32-33.

Tamizado de mamografía organizada en mujeres de edad avanzada, 50 a 69 años

Recomendación 3. 

Para mujeres asintomáticas de 50 a 69 años de edad con un riesgo promedio de cáncer de mama, el GDG de ECIBC recomienda el examen de mamografía sobre no mamografía, en el contexto de un programa organizado de detección (recomendación fuerte, certeza moderada de la evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/2qNKE91).

Sobre la base de datos de 249.930 mujeres de 50 a 69 años de 6 ECAs, la invitación organizada a tamizaje mamográfico reduce la mortalidad por cáncer de mama26,34 y puede disminuir el riesgo de estadio IIA o superior de cáncer de mama 35,36,23,37.

Cinco ensayos describen el aumento de las tasas de mastectomía en mujeres de edades entre 40 y 7426, 27-30, con preocupaciones sobre sesgo en el tiempo de entrega similar a los grupos de la edad más temprana. Las estimaciones agrupadas de 2 ECAs sugieren tasas de sobre diagnóstico de 10,1% (IC, 8,6% a 11,6%) y 17,3% (IC, 14,7% a 20,0%)37, 38.

Los estudios de costo-efectividad probablemente favorecieron la detección, pero esto variaría de un país a otro32, 39-41. El GDG determinó que la detección en este grupo de edad tiene un beneficio neto para la salud y otros criterios de EtD estaban generalmente a favor de la implementación organizada de examen de mamografía.

Por lo tanto, a pesar de la incertidumbre sobre la importancia relativa de los resultados o valores, el GDG hizo una fuerte recomendación para organizar la proyección, pero enfatiza que todas las mujeres invitadas deben recibir información acerca de efectos deseados e indeseables para tomar una decisión informada.

Tamizaje de mamografía organizada en mujeres de edad avanzada, 70 a 74 años

Recomendación 4. 

Para mujeres asintomáticas de 70 a 74 años con un riesgo promedio de cáncer de mama el GDG de la ECIBC sugiere tamizaje de mamografía sobre no mamografía, en el contexto de un programa de tamizaje organizado (recomendación condicional, certeza de evidencia moderada; EtD disponible en http://bit.ly/31KjCMA).

Según dos ECAs de invitación a tamizaje organizado de mamografía en 18.233 mujeres de 70 años y mayores18-26, la mamografía organizada reduce la mortalidad por cáncer de mama, el riesgo de cáncer de mama en estadio IIA o superior, y la detección de tumores mayores de 50 mm36.

Se describieron cinco ensayos en mujeres de 40 a 74 años con aumento de las tasas de mastectomía26, 27-30.

Se han planteado preocupaciones sobre el sesgo del tiempo de entrega, el pequeño número de mujeres de 70 a 74 años incluidas para el resultado de la mastectomía y los datos disponibles para sobre diagnóstico derivado exclusivamente de mujeres de 50 a 69 años de edad para un juicio general de probable beneficio neto de salud.

Otros criterios de EtD también fueron generalmente a favor de implementar tamizaje de mamografía organizada en este grupo de edad.

¿Con qué frecuencia deben asistir las mujeres a un programa organizado de detección de mamografía?

Mujeres de 45 a 49 años

Recomendación 5. 

Para mujeres asintomáticas de 45 a 49 años con un riesgo promedio de cáncer de mama, el GDG de ECIBC sugiere mamografía bienal o trienal sobre tamizaje anual en el contexto de un programa de tamizaje organizado (recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/32O1faP). 

Mujeres de 50 a 69 años 

Recomendaciones 6 y 7.

Para mujeres asintomáticas de 50 a 69 años con un riesgo promedio de cáncer de mama, el GDG de ECIBC recomienda en contra de examen de mamografía anual (recomendación fuerte, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/2BIzNzj) y sugiere tamizaje de mamografía bienal sobre mamografía trienal en el contexto de un programa de cribado organizado (recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/31QCUQi).

Mujeres de 70 a 74 años 

Recomendaciones 8 y 9.

Para mujeres asintomáticas de 70 a 74 años con un riesgo promedio de cáncer de mama, el GDG de ECIBC recomienda contra examen de mamografía anual (recomendación fuerte, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/342qJS0) y sugiere tamizaje de mamografía trienal sobre mamografía bienal en el contexto de un programa de cribado organizado (recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/2JpK1su).

El GDG comparó intervalos de detección anual, bienal y trienal en mujeres a quienes el GDG consideró fuertemente (edades de 50 a 69 años) o condicionalmente (edades de 45 a 49 y 70 a 74 años) de tamizaje recomendado. Existe evidencia de ECA para comparar tamizaje anual con trienal en mujeres de 50 a 69 años42 y de estudios observacionales43-46 para un estudio de rango más amplio de edad.

Para llenar los vacíos en la evidencia directa, el GDG utilizó evidencia de comparaciones indirectas de anuales25-26, 47 o bienales26, 48 de evaluación comparada sin detección, así como los resultados de estudios de modelado44, 49, 50.

El GDG también realizó su propio modelado simple; por ejemplo, calcular eventos restando el resultado estimado de tasas en mujeres de 45 a 69 años (o 70 a 74 años) de las personas de 50 a 69 años (o 70 a 74 años), y suponía que los efectos eran incrementales para los encontrados para mujeres de 50 a 69 años (o 70 a 74 años) al tamizaje.

Los beneficios resultantes de más en lugar de menos del tamizaje frecuente diferían entre los grupos de edad, pero sugieren que para todos los grupos de edad, la evaluación anual puede reducir mortalidad por cáncer de mama en comparación con el examen bienal o trienal. En comparación con el examen bienal, la incidencia de cáncer de mama en estadio IIB a IV y el intervalo del cáncer parecía menor con el examen  anual51-53.

Parece que se ganaron más años de vida ajustados por calidad con tamizaje anual que con bienal o trienal44, 49.

Cuando la bienal se comparó con la evaluación trienal, los beneficios informados fueron similares en todos los grupos de edad, excepto para la detección de cáncer de mama en estadio IIB a IV en mujeres de 50 a 69 años, que favorecieron el tamizaje bienal.

Los daños también diferían entre los grupos de edad, pero mostraron patrones similares. La evaluación anual mostró un aumento de tasas de sobre diagnóstico, más resultados falsos positivos (en algunas comparaciones, mayores del 30%) y más sugerencias para seguimiento con biopsias para resultados falsos positivos (en algunas comparaciones, mayores del 5%) entre grupos de edad comparados con examen bienal o trienal43, 44, 49, 52, 54.

Más que el examen trienal, el bienal probablemente conduce a más sobre diagnóstico, resultados falsos positivos y sugerencias para el seguimiento con biopsias para resultados falsos positivos, pero las diferencias se hacen más pequeñas a medida que aumenta la edad44, 45.

Cáncer de mama inducido por radiación y tasas más altas con detección bienal o trienal de muertes por cáncer de mama inducida por radiación son probablemente el resultado de tamizaje anual (6 en 100.000 mujeres) y exámenes bienales (4 de cada 100.000 mujeres) en comparación con el cribado trienal50.

¿Qué pruebas deben usarse para detectar el cáncer de mama? 

Las siguientes dos recomendaciones sobre tomosíntesis mamaria digital (DBT), realizada originalmente en abril 2016, fueron actualizadas en noviembre de 2018.

¿Debería examinarse con DBT (incluidas imágenes bidimensionales sintetizadas) versus mamografía digital y ser utilizado para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres asintomáticas?

Recomendación 10.

Para mujeres asintomáticas con un riesgo promedio de cáncer de mama, los ECIBC GDG sugieren evaluación con mamografía digital sobre DBT, en el contexto de un tamizaje programado organizado (recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/2pRtw1G). Debido a que el GDG hizo una fuerte recomendación para la detección en las edades de 50 a 69 años, esto se aplica específicamente a este grupo de edad.

Encontramos nueve estudios observacionales relevantes55-63, aunque no midieron los resultados de mortalidad por cáncer de mama, estadio del cáncer y calidad de vida. El tamizaje con DBT aumentó la detección de cáncer de mama en comparación con la mamografía digital55-57, 61, 62. No hubo diferencias en la tasa de intervalos de detección de cáncer; en cuanto a la tasa de llamadas falso positivo, estas se encontraron entre DBT y mamografía digital55-58, 61-63.

Los recursos necesarios para pasar a DBT fueron considerados moderados por el GDG, no solo por los mayores costos de las máquinas sino también por el recurso humano requerido.

Un estudio observacional59 informó que el tiempo de lectura de los radiólogos fue doble para DBT en comparación con la mamografía digital, pero los costos de personal pueden variar según el país.

El GDG enfatizó que la investigación sobre resultados directos (a saber, mortalidad por otras causas, mortalidad por cáncer de mama, cáncer inducido por radiación y calidad de vida) aún no está disponible, lo cual lleva a la incertidumbre en el equilibrio de efectos sobre la salud del uso de DBT en programas de detección.

¿Debería examinarse utilizando DBT (incluidas imágenes bidimensionales sintetizadas) además de mamografía digital versus mamografía digital sola para la detección temprana del cáncer de mama en mujeres asintomáticas?

Recomendación 11.

Para mujeres asintomáticas con un riesgo promedio de cáncer de mama, el GDG de la ECIBC sugiere una evaluación con mamografía digital sola sobre tamizaje con DBT además de mamografía digital, en el contexto de un programa de tamizaje organizado (recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/33aQf6V). 

Encontramos un ECA64 y diez estudios observacionales55-60, 65-71 que fueron relevantes.

El tamizaje con DBT además de la mamografía digital aumentó la tasa de detección del cáncer y de detección de cáncer invasivo en comparación con la mamografía digital sola55-58, 64-66, 69.

No se encontraron diferencias en la tasa de nueva llamada55, 56, 58, 64-66, 69, pero en cuatro de los estudios observacionales aumentó la tasa de llamadas falsas positivas cuando ambas técnicas se combinaron, aunque el ECA64 no mostró diferencias. El GDG acordó que el efecto variaría según la tasa de referencia.

A pesar de un aumento de dos veces en la dosis de radiación con uso de DBT y mamografía

digital, el GDG determinó que el aumento absoluto del cáncer inducido por radiación probablemente fue pequeño58-60, 64.

Los recursos necesarios para adoptar DBT más mamografía digital se consideraron grandes debido a los mayores costos de las máquinas y el recurso humano necesario72. Por ejemplo, el tiempo de lectura de los radiólogos al menos se duplicaría utilizando ambas técnicas (77 a 191 segundos) en comparación con la mamografía digital sola (33 a 67 segundos)56, 59, 73. Aunque el GDG no pudo determinar si usar DBT además de la mamografía digital en los programas de detección proporciona un beneficio neto para la salud, y concluyó que, en general, las consecuencias indeseables fueron mayores que las deseables.

¿Qué pruebas deben usarse para detectar el cáncer de mama en mujeres con tejido mamario denso?

GDG respondió cuatro preguntas sobre si una mujer cuya mamografía no muestra cáncer de mama pero tiene tejido mamario denso debería tener otra mamografía u otras pruebas, como DBT, resonancia magnética (MRI) o ecografía (automatizada o de mano). La pregunta DBT actualmente se está actualizando, así que solo las otras tres preguntas se describen en detalle aquí.

Detección a medida con ultrasonido de mama automatizado 

Recomendación 12.

Para mujeres asintomáticas con alta densidad mamaria y resultados negativos de la mamografía, en el contexto de un programa de detección organizado, el GDG de ECIBC sugiere no implementar tamizaje personalizado con ecografía de mama automatizado (ABUS) sobre mamografía de mama (recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/341Kg4V).

Se encontraron tres estudios observacionales que informan el efecto sobre la detección del cáncer de mama y las tasas de llamada de detección con ABUS después de un resultado mamográfico negativo74-76.

La adición de ABUS después de un resultado negativo de la mamografía aumentó el número de casos de cáncer de mama detectados. Sin embargo, la interacción puede existir entre factores de riesgo distintos de la densidad mamaria y la tasa de detección; por lo tanto, efectos absolutos o relativos pueden no ser comparables.

El GDG expresó preocupación sobre el vínculo entre la tasa de detección más alta y mortalidad debido a la falta de evidencia para el resultado de mortalidad por cáncer de mama. Dos estudios sugirieron un aumento en la tasa de llamado con ABUS74, 75.

El GDG determinó que el equilibrio de los efectos sobre la salud no favorece ni ABUS después de la mamografía ni a la mamografía sola, y otros criterios de EtD generalmente estaban en favor de no implementar pruebas adicionales con ABUS.

Tamizaje a medida con ecografía manual basado en alta densidad mamaria

Recomendación 13. 

Para mujeres asintomáticas con alta densidad mamaria y resultado negativo de la mamografía, en el contexto de un programa de detección organizado, el GDG de ECIBC sugiere no implementar detección personalizada con ultrasonido de mano (HHUS) sobre el examen de mamografía sola donde no es ya la práctica (recomendación condicional, baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/366cEVx). 

Tamizaje adicional con HHUS después de un resultado negativo de la mamografía aumentó el número de casos de cáncer de mama detectados en comparación con solo mamografía en un estudio aleatorizado y cinco estudios observacionales77–82. Debido a la falta de evidencia en cuanto a los efectos anticipados sobre la mortalidad y otros resultados, el GDG no pudo determinar cuáles serán los efectos deseables.

No encontramos evidencia de efectos indeseables agregando HHUS después de una mamografía. El GDG consideró evidencia indirecta que sugiere que el incremento del costo para la evaluación bienal con suplemento HHUS es de $ 560 por mujer de 50 a 74 años y la relación costo-efectividad incrementada por calidad ajustada por año de vida ganado es igual a $ 238.55083.

El GDG determinó que el equilibrio de los efectos sobre la salud no favorece ni HHUS después de la mamografía ni mamografía sola, por lo que los recursos adicionales necesarios para implementar HHUS animaron al GDG para aconsejar no agregar HHUS para estas mujeres.

(Lea También: Directrices Europeas sobre Mamas)

Detección con resonancia magnética basada en alta densidad mamaria

Recomendación 14. 

Para mujeres asintomáticas con alta densidad mamaria y resultado negativo de la mamografía, en el contexto de un programa de detección organizado, el GDG de la ECIBC sugiere no implementar tamizaje personalizado con resonancia magnética sobre tamizaje con mamografía sola (recomendación condicional, muy baja certeza de evidencia; EtD disponible en http://bit.ly/32PMDaK). 

Encontramos cinco estudios observacionales que informan sobre tasas de detección y recuperación del cáncer de mama84-88. Las pruebas adicionales con resonancia magnética aumentaron notablemente la tasa de detección de cáncer de mama en comparación con la mamografía sola, planteando preocupaciones sobre el sobre diagnóstico; no se encontró evidencia para mortalidad u otros resultados relacionados.

El GDG discutió la importancia de los falsos positivos y casos de intervalo de cáncer en particular, como también posibles efectos secundarios del medio de contraste utilizado en la detección basada en resonancia magnética.

Aunque el GDG no encontró evidencia sobre recursos y rentabilidad, se supone que los costos de los equipos de resonancia magnética y los exámenes son muchos más altos que los de la mamografía digital.

El GDG determinó que la resonancia magnética después de la mamografía en mujeres con alta densidad mamaria probablemente dejó resultados en daño neto; y después de considerar también el aumento de costos, el grupo desaconsejó pruebas adicionales con resonancia magnética para estas mujeres.

¿Qué prueba se debe utilizar para el diagnóstico en mujeres de riesgo promedio llamadas por lesiones sospechosas en mamografía?

Recomendación 15.

El GDG de ECIBC sugiere utilizar DBT sobre proyecciones de mamografía en mujeres con riesgo promedio de cáncer de llamadas por lesiones sospechosas en tamizaje mamográfico (recomendación condicional, certeza moderada de datos de precisión de prueba; EtD disponible en http://bit.ly/31KV0mD). 

Nosotros encontramos diez estudios72, 89-97 que informan sobre la precisión de DBT en comparación con la mamografía de evaluación para diagnóstico en mujeres llamadas por sospecha de lesiones en mamografía de tamizaje.

La tomosíntesis mamaria digital conduce a más positivos verdaderos (pacientes correctamente diagnosticadas con cáncer de mama), menos falsos negativos (pacientes clasificadas incorrectamente como no teniendo cáncer de mama), más verdaderos negativos (mujeres sin cáncer de mama), y menos falsos positivos (se supone incorrectamente que las mujeres tienen cáncer de mama).

Aunque el GDG no encontró evidencia sobre las consecuencias de estos resultados de precisión en resultados clínicos, el grupo discutió la posible preocupación sobre la dosis de radiación en DBT.

Solo un estudio informó dosis de radiación (un resultado sustituto para evaluar el riesgo de cáncer de mama inducido por radiación), y el GDG juzgó que los efectos secundarios de DBT en comparación con la mamografía de evaluación (incluida la ampliación) eran probablemente triviales91.

El GDG concluyó que DBT probablemente confiere un beneficio neto de salud, y aunque el dispositivo DBT es mucho más caro que el equipo necesario para mamografía de aumento, la información para otros criterios de EtD también favoreció generalmente el uso de DBT para el diagnóstico en mujeres llamadas por lesiones sospechosas en tamizaje por mamografía.