Hiperprolactinemia y Embarazo 

Durante el embarazo la hipófisis puede duplicar su tamaño. Por lo que los niveles de PRL puede alcanzar hasta 10 veces el valor inicial, 200 a 500 ng/mL, debido al incremento de estrógenos. Por esto no se recomienda hacer mediciones seriadas. En el caso de embarazo y prolactinoma es necesario tener un control estricto de sus manifestaciones clínicas, vigilancia estricta que se efectúa de acuerdo con los síntomas que las pacientes puedan experimentar; en el caso de alteraciones visuales o cefalea intensa fronto-nasal se recomienda realizar campimetrías y resonancia magnética sin contraste para valorar el crecimiento de un possible adenoma. El agrandamiento del tumor asintomático puede ocurrir durante embarazo.

En la programación previa al embarazo se aconseja suspender la cabergolina e introducir bromocriptina, fármaco de elección por tener mayor experiencia, aunque peor tolerado que la cabergolina. Ambos medicamentos atraviesan la barrera placentaria.

Se sabe que la bromocriptina en el embarazo no ha causado aumento del riesgo de malformaciones fetales en más de 2.500 embarazos. En tanto la experiencia con cabergolina es menor, aunque parecen similares. Sin embargo, algunos hallazgos recientes señalan la necesidad estudios y seguimientos del desarrollo neurológico en los niños expuestos in utero a cabergolina.16 Molich afirma que no parece haber aumento en resultados adversos del embarazo entre el uso de bromocriptina y cabergolina en comparación con la población general. Aunque la bromocriptina tiene un historial de seguridad comprobado para el embarazo. Por lo cual es el tratamiento de elección. El uso de cabergolina en el embarazo es menor, pero no hay evidencia que indique que ejerce efectos deletéreos en el desarrollo del feto.28

Si existe crecimiento tumoral se recomienda indicar bromocriptina

Aunque cada vez hay mayor evidencia que sustenta la prescripción de cabergolina. Porque induce una mayor disminución del tamaño tumoral de hasta en un 90%.

El empleo de agonistas dopaminérgicos no está aprobado durante todo el embarazo. Solo en algunos casos de macroprolactinomas hasta el primer trimestre.16

La recomendación de continuar el tratamiento, preferiblemente con bromocriptina, se debe a la probabilidad de crecimiento tumoral en un   microprolactinoma, del 5%, y en el macroprolactinoma15 a 35%, crecimiento que puede afectar estructuras vecinas como resultado de la suspensión del agonista de dopamina y el efecto estimulante de los estrógenos. En algunos casos de embarazos con macroprolactinoma se recomienda reducir la dosis del fármaco hasta cumplir el tercer mes de gestación y en algunas pacientes es preferible mantener el tratamiento con igual medicación, durante todo el embarazo, sobre todo cuando son invasivos o están cerca del quiasma óptico, por lo cual el tratamiento del macroprolactinoma en el embarazo es motivo de controversia.16

Tanto la bromocriptina como la cabergolina parecen ser igualmente seguras para el feto, cuando se usan para la inducción de embarazo y durante al menos 6 semanas de gestación; no se ha encontrado aumento espontáneo de abortos, embarazos ectópicos, enfermedad trofoblástica gestacional, embarazos múltiples, o malformaciones congénitas5,9,28,29.

Pacientes con hiperprolactinemia y aun con prolactinomas han continuado su embarazo en el primer trimestre con bromocriptina, sin tener incremento en la incidencia de malformaciones o abortos.

Las decisiones terapéuticas en mujeres con prolactinomas y embarazo se deben tomar según los síntomas y signos que presenten y no por las concentraciones plasmáticas de PRL.16

Lactancia y posparto.

Después del embarazo es necesario evaluar los niveles de PRL y el tamaño del tumor porque durante el posparto puede haberse reducido o incluso desaparecido completamente el tumor. Se ha sugerido que los niveles elevados de estrógenos durante el embarazo pueden inducir áreas de necrosis tumoral y apoptosis. La tasa media de remisión de la hiperprolactinemia después del embarazo en ocho estudios fue del 27%, variando del 10 al 68%. La lactancia materna no parece estar asociada con riesgo de crecimiento tumoral, y está permitida en pacientes que desean lactar.30

Suspensión del medicamento agonista de dopamina.

No hay un signo para predecir si la interrupción del medicamento tendrá éxito. Se puede suspender el agonista dopaminérgico a las pacientes que hayan alcanzado la normoprolactinemia luego de 2 a 3 años de seguimiento y que no tengan evidencia de tumor visible en la resonancia magnética. Se ha notificado la interrupción exitosa del tratamiento con cabergolina en 31 a 75% de los pacientes con prolactinomas tratados durante al menos 2 años. Algunos pacientes pueden permanecer en remisión por largo tiempo después de un período de varios años de tratamiento con agonistas de la dopamina. El seguimiento se hace: 1) PRL sérica cada tres meses en el primer año, y posteriormente, cada año; 2) RMN si la PRL aumenta por encima de las concentraciones normales.9,21

¿Cómo manejar los medicamentos psicotrópico-inductores de hiperprolactinemia?

 Tener en cuenta que pacientes con hiperprolactinemia inducida por psicotrópicos pueden tener una etiología alternativa para la elevación de PRL, tales como prolactinomas, hipotiroidismo primario, macroprolactinemia o pseudo-prolactinoma.

Idealmente debe tenerse un nivel de referencia de PRL antes de iniciar el tratamiento, aunque por la urgencia del paciente casi nunca es posible. Algunas sociedades de endocrino sugieren suspender el medicamento por 3 días o sustituirlo con una droga alternativa si es inducida por psicotrópicos, luego se vuelve a medir los niveles de PRL. Sin embargo, la decisión de retirar o sustituir el medicamento siempre se debe hacer en conjunto con el psiquiatra del paciente. El medicamento debe ser retirado de manera segura, para lo que se requiere la asistencia del médico siquiatra, debido al riesgo de una recaída de los síntomas psiquiátricos.

Si la hiperprolactinemia no coincide con el nivel del inicio de la terapia, se debe realizar una RMN hipofisaria para excluir o diagnosticar una lesión de la región selar.31

Conclusiones 

1. La hiperprolactinemia es uno de los trastornos endocrinos más comunes del eje hipotálamo-hipófisis en mujeres jóvenes y se asocia con disfunción ovulatoria e irregularidades menstruales.
2. Es un requisito tener una historia completa, examen físico y de laboratorio, que ayudan a orientar la investigación y el tratamiento.

4. Las causas más frecuentes de hemorragia uterina anormal (HUA) y niveles elevados de PRL sérica en las mujeres son las fisiológicas y las farmacológicas, que se deben descartar antes de estudiar las causas patológicas o tumoral e idiopática. El diagnóstico se debe dilucidar antes de iniciar el tratamiento.
5. Los antipsicóticos son la causa más común de hiperprolactinemia farmacológica.

5. El grado de aumento de PRL no solo depende de las características del fármaco (es decir la clase de antipsicótico y la dosis administrada), sino también de la edad y sexo de la paciente.

6. Los agonistas de dopamina normalizan la PRL sérica en pacientes con hiperprolactinemia de causa idiopática sintomáticos y reducen las prolactinomas de manera efectiva.9,21

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Lecturas Recomendadas

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Preguntas para responder o investigar luego de leer el artículo*

•  ¿Qué hormonas regulan el hipotálamo?
  
  
• ¿Qué es la Kisspeptina?
  
  
• ¿Dónde se genera la dopamina?
  
  
• ¿Cómo se liberan las endorfinas?
  
  
• ¿Cuando se hace ejercicio se liberan endorfinas?
  
  
• ¿Qué es la hormona PRL?
  
  
• ¿Cuántos aminoácidos tiene la PRL?
  
  
• ¿Dónde se sintetiza la PRL?
  
  
• ¿Cómo se inhibe la PRL?
  
  
• ¿Cuál es el nivel normal de PRL en la mujer?
  
  
• ¿Cómo se hace el examen de PRL?
  
  
• ¿Qué estimula la liberación de PRL?
  
  
• ¿Cómo producir más leche para amamantar al bebé?
  
  
• ¿Cómo funciona la hormona TSH?
  
  
• ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de hiperprolactinemia?
  
  
• ¿Cómo se clasifica la hiperprolactinemia?
  
  
• ¿A qué nivel del eje HHO se alteran receptores de la hiperprolactinemia?
  
  
• ¿Cuál es la utilidad de los estudios de imagen para el diagnóstico? Cuándo está indicado el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por medicamentos?
  
  
• ¿Cuál es el tratamiento de elección para el control de la hiperprolactinemia inducida por medicamentos?
  
  
• ¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento del prolactinoma? Cuáles son los objetivos del tratamiento del prolactinoma?
  
  
• ¿Cuáles son los medicamentos de elección en el tratamiento del prolactinoma?
  
  
• ¿Cuál es la eficacia y seguridad de los agonistas dopaminérgicos en el tratamiento del prolactinoma?
  
  
• ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento quirúrgico en el prolactinoma?
  
  
• ¿Cuáles son las indicaciones de radioterapia para el polactinoma? Cuáles son las opciones de tratamiento en pacentes con hiperprolactinemia y embarazo?

* Tomado y adaptado de la referencia 10: Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia