Actualidad Inmediata, Recomendaciones para el cuidado clínico de la mujer de mediana edad

Parte I. North American Menopause Society (NAMS). 2014 

Consideramos de suma importancia este enfoque clínico práctico de la mujer peri y postmenopausica para la práctica en el consultorio, Lo publicaremos en dos partes Nota del Editor

Menopausia 

Revisión general de la menopausia

Puntos clave 

1. La menopausia es un evento fisiológico normal, definido como el último período menstrual (FUM) y que refleja la pérdida de la función folicular ovárica.

2. La menopausia espontánea o natural se reconoce retrospectivamente después de 12 meses de amenorrea. Se produce en una edad promedio de 52 años, pero puede variar ampliamente desde 40 hasta 58 años. En Latinoamérica es a los 45 ±2 años.

La menopausia inducida se refiere al cese de la menstruación que ocurre después de ooforectomía bilateral o ablación iatrogénica de la función del ovario (por ejemplo, por quimioterapia o radiación pélvica).

3. En las etapas que el Stages of Reproductive AgingWorkshop (STRAW) estableció una nomenclatura y un sistema de clasificación para el envejecimiento reproductivo femenino en el 2001, el cual fue revisado en 2011 con el sistema de estadificación STRAW + 10.

4. De acuerdo con STRAW + 10, la transición menopáusica se refiere al período de tiempo cuando se producen cambios en el ciclo menstrual y endocrinos, comenzando con la variación en la duración del ciclo menstrual y terminando con la FUM.

5. La insuficiencia ovárica primaria describe una pérdida transitoria o permanente de la función ovárica que conduce a la amenorrea en mujeres de menos de 40 años. Esta condición afecta a aproximadamente el 1% de las mujeres. La menopausia prematura describe la menopausia que se produce en las mujeres de 40 a 45 años y es experimentada por aproximadamente el 5% de las mujeres. La menopausia prematura se puede utilizar para referirse a casos definitivos de la menopausia antes de los 40 años, tal como con la extirpación quirúrgica de ambos ovarios.

6. En el año 2025, el número de mujeres posmenopáusicas se espera que aumente a 1,1 mil millones en todo el mundo.

Recomendaciones para la atención clínica 

1. La menopausia puede ser vista como un evento centinela que permite una oportunidad única de diálogo entre mujeres y sus proveedores de atención médica para evaluar y mejorar las prácticas relacionadas con la salud. (Nivel II)

2. El asesoramiento sobre menopausia, incluyendo la discusión de cambios fisiológicos, los síntomas relacionados con la evaluación de la menopausia y las opciones de tratamiento, la revisión de las recomendaciones de detección, y la discusión de las estrategias de reducción de riesgos de enfermedad y las cuestiones psicosociales, facilita la decisión informada entre las mujeres de mediana edad y las mayores. (Nivel II)

3. Al considerar las preocupaciones, valores y preferencias de las mujeres, los practicantes de la menopausia tienen el potencial de mejorar el sentido de bienestar de ellas, no solo en la menopausia sino para el resto de sus vidas. (Nivel III)

Envejecimiento ovárico y la producción de hormonas 

Puntos clave 

1. La transición de la menopausia refleja la declinación natural de la producción de estrógeno ovárico folicular. Se caracteriza por un número de cambios del ciclo menstrual, con el aumento de episodios de amenorrea. Dado que la producción ovárica de estradiol disminuye aún más, se produce la ausencia total de la menstruación

2. La menopausia se define retrospectivamente como el último periodo menstrual, que se produce en promedio a la edad de 52 años y se diagnostica después de 12 meses consecutivos de amenorrea.

3. Los síntomas de la transición de la menopausia, principalmente los vasomotores (VMS), agrupados en una ventana de 2 años inmediatamente antes y después de la FUM, pueden continuar durante muchos años en algunas mujeres.

4. Los cambios característicos en el eje hipotálamo-pituitaria ovario (HPO) durante la transición menopáusica, como resultado de la retroalimentación del ovario con inhibina y estradiol disminuidos, se manifiestan principalmente como elevaciones en la hormona estimulante del folículo (FSH). Aunque mecanismos centrales pueden contribuir al envejecimiento reproductivo, están menos bien caracterizados.

5. Los cambios suprarrenales concurrentes con la transición menopáusica incluyen elevaciones de cortisol sérico y elevaciones transitorias en el sulfato de dehidroepiandrosterona, androstenediol, y otros andrógenos adrenales.

6. EL entendimiento de la función del receptor de esteroides facilita el desarrollo de agentes farmacológicos que selectivamente manipulan estos receptores y tienen efecto en una gran variedad de los resultados clínicos. 

Recomendaciones para la atención clínica

1. El inicio y el curso de la transición de la menopausia son mejor determinados por el monitoreo del ciclo menstrual con un calendario menstrual de papel o electrónico diseñado para este propósito. (Nivel I)

2. Teniendo en cuenta la naturaleza errática de la función ovárica durante la transición de la menopausia, las mediciones hormonales son difíciles de interpretar y en la mayoría de los casos debería ser evitado. (Nivel II)

3. Si bien los factores determinantes de la reserva ovárica, incluyendo niveles de hormona antimulleriana (HAM, día 3 del ciclo FSH y estradiol, y recuento de folículos antrales de ovario, están disponibles, su uso clínico es mejor limitarlo a la consejería de las mujeres que buscan la fertilidad en lugar de la predicción de tiempo de la menopausia. (Nivel I)

4. En las no fumadoras sanas, dosis bajas de anticonceptivos orales pueden ser consideradas para el tratamiento de sangrados fuertes o irregulares durante la transición de la menopausia. Mejoran el sangrado en parte por la reducción de las amplias excursiones en la secreción de hormonas HPO. (Nivel I)

5. Como los síntomas molestos pueden comenzar mucho antes de la cesación de la menstruación, los proveedores de salud deben preguntar a sus pacientes de mediana edad sobre VMS y proporcionar información respecto a las opciones terapéuticas, aunque sus menstruaciones todavía sean cíclicas. (Nivel II)

6. Teniendo en cuenta que los ciclos ovulatorios ocurren durante la transición menopáusica, se recomienda la anticoncepción hasta que las mujeres hayan ex perimentado 12 meses de amenorrea. (Nivel I)

7. El riesgo de la patología endometrial se incrementa en la transición de la menopausia porque las concentraciones de estrógeno sérico se elevan de forma intermitente y la producción de progesterona por el ovario se ve disminuida. Cualquier sangrado irregular o abundante en la mediana edad debe sercompletamente evaluado. (Nivel I) 

La menopausia prematura y la insuficiencia ovárica primaria 

Puntos clave 

1. La menopausia natural se produce aproximadamente a la edad de 52 años. La menopausia prematura es un término general utilizado para describir menopausia que ocurre antes de los 40 años.

2. Insuficiencia ovárica primaria (IOP) es el término preferido para la insuficiencia ovárica prematura, porque esta condición puede ser transitoria y puede aparecer y desaparecer.

3. La insuficiencia ovárica primaria puede surgir de la disminución de la reserva ovárica o de disfunción folicular ovárica. Aunque la etiología de la IOP es a menudo idiopática, puede ser causada por anormalidades genéticas, disturbios metabólicos, cirugía pélvica, la radioterapia, la quimioterapia o trastornos inmunes.

4. El tratamiento para los síntomas menopáusicos asociados con IOP puede incluir enfoques hormonales y no hormonales.

Recomendaciones para la atención clínica

1. Evaluación del IOP está garantizada para cualquier mujer menor de 40 años de edad que pierde tres o más ciclos menstruales consecutivos. (Nivel I)

2. La evaluación inicial debe incluir ensayos para gonadotropina coriónica humana (hCG), FSH, estradiol, prolactina y la hormona estimulante de la tiroides (TSH). El diagnóstico de IOP se confirma por dos niveles elevados de FSH al menos con un mes de diferencia. (Nivel I)

3. La evaluación posterior de la reserva ovárica con niveles de HAM y /o determinación de ultrasonido vaginal de recuento de folículos antrales puede ser útil en el asesoramiento y manejo. (Nivel II)

4. Para las mujeres con sospecha de IOP, la evaluación adicional debe incluir un cariotipo y pruebas para una premutación X frágil, anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, anticuerpos adrenales, y niveles de glucosa en ayunas, calcio y fósforo sérico. Dado que endocrinopatías autoinmunes pueden evolucionar con el tiempo, se recomienda la vigilancia permanente, además de la evaluación inicial. (Nivel II)

5. En las mujeres antes del tratamiento del cáncer durante los años reproductivos, debe ser considerada la remisión urgente a un especialista en fertilidad para el asesoramiento sobre el futuro de su maternidad y las opciones de preservación de fertilidad. El asesoramiento sobre fertilidad más adelante en el curso del tratamiento del cáncer es también importante. (Nivel II).

6. La terapia hormonal o los estrógenos contenidos en la anticoncepción hormonal, si no está contraindicada, se recomienda para tratar los síntomas menopáusicos y preservar la densidad mineral ósea en mujeres con menopausia prematura, OIP. (Nivel I)