Artículo Original, Evaluación del síndrome climatérico, riesgo cardiovascular y riesgo de fractura en mujeres en su periodo de transición 2011-2012

Estudio del climaterio en Colombia (ECCO)

Study of climateric in Colombia (ECCO): evaluation of syndrome climacteric, cardiovascular risk and risk of fracture in women in their transition period 2011-2012 

JACINTO SÁNCHEZA, MARTHA MARRUGOB, JORGE CASTELLANOSC, ADELAIDA GAMBOAD, CARLOS SANJUANELLOE, HOOVER CANAVALG, ENRIQUE HERRERAG, CLAUDIA HERRERAG, JULIÁN GÓMEZG, ÓSCAR ARANAG, JORGE LIBREROSG, JAMES SAENZG, DIEGO CASTRO, VICTORIA CORTÉSG, ANTONIO RIASCOSG, NATALIA RIASCOSG, DIANA PATRICIA BRAVOH, MARÍA TERESA RÍOSI, WILLIAM ONATRAJ 

Resumen 

Antecedentes. El climaterio femenino se asocia a cambios biológicos, psicológicos y sociales que pueden disminuir la calidad de vida.

Objetivo. Evaluar la calidad de vida en mujeres pre y posmenopáusicas en la escala de evaluación en la menopausia (MRS), en el riesgo cardiovascular y de fractura en diferentes hospitales del país donde se llevan a cabo consultas para el climaterio.

Material y métodos. Estudio multicéntrico donde se recolectaron 545 historias clínicas de mujeres que consultaron por síntomas neurovegetativos, con edades entre los 45 y 70 años. Se evaluaron algunas características sociodemográficas, se investigaron factores de riesgo familiar, el riesgo cardiovascular en la escala de Framingham y de osteoporosis en la escala FRAX. Se cuantificaron valores del perfil lipídico. Densitometría ósea. Los datos se analizaron en el sistema SPSS-12. Se aplicaron las pruebas estadísticas de significancia para estos casos (T de Student, desviación estándar, chi-cuadrado) y de correlación.

Resultados. La edad promedio fue de 53.94 años. Al comparar las mujeres mayores y menores de 50 años en la escala de evaluación de la menopausia (MRS) se detectó: oleadas de calor (65.2% vs. 86.6%), taquicardia (39% vs. 64.4%), insomnio (56% vs. 75.7%), artralgias (58.2% vs. 82.4%), depresión (52.48% vs. 71.13%), irritabilidad (55.3% vs. 71.43%), ansiedad (51.4% vs. 69.9%), astenia (46.1% vs. 66.53), síntomas urinarios (44.3% vs. 62.8), disminución de la libido (42.1% vs. 50.0%), resequedad vaginal (37.6% vs. 63.6%), con diferencias significativas en todas sus variables (p < 0.005-0.001). La evaluación física mostró que la tensión arterial media fue de 137.4 mm Hg vs. 149.6 mm Hg, perímetro abdominal 79.3 cm vs. 82.1 cm con diferencias significativas (p < 0.001). IMC 26.46 vs. 26.95 sin diferencias (p < 0.323).  El riesgo cardiovascular a 5 años (2.17 vs. 4.37) y a 10 años (5.3 vs. 9.6) con diferencias significativas (p < 0.001). Riesgo de fractura en la escala FRAX columna (15.8 vs. 18.4, p < 0.03) y fémur (10.5 vs. 55.3, p < 0.001).

Conclusión. Este estudio multicéntrico evidencia que con el registro simple de historia orientada sobre el climaterio se pueden detectar factores de riesgo familiares y personales. Evaluar el riesgo cardiovascular en escala de Framingham y el riesgo de fractura escala FRAX y aplicar la escala MRS para el síndrome climatérico son herramientas útiles en el control de la mujer en su periodo de transición.

Palabras clave: pre y posmenopausia, escala de Framingham, escala de puntuación en menopausia (Menopause Rating Scale, MRS), escala FRAX.

Summary 

Background. The female climacteric is associated with biological, psychological and social changes that can diminish the quality of life.

Objective. To evaluate the quality of life in pre -and postmenopausal women in the rating scale at menopause (MRS), the cardiovascular and fracture risk in different hospitals of the country where queries are performed for Menopause.

Material and methods. A multicenter study in which 545 medical records of women who suffering for neurovegetative symptoms between the ages of 45 and 70 years were collected. Some sociodemographic characteristics were evaluated and familial risk factors were investigated, cardiovascular risk in the Framingham scale and osteoporosis in the FRAX scale were done. Lipid profile values were quantified. Bone Densitometry was realized. Data were analyzed using SPSS -12 system statistical tests of significance for these cases (Student t, SD, chi – square) and correlation.

Results. Mean age was 53.94 years. By comparing older women and younger than 50 years in the rating scale of menopause (MRS) is detected: vasomotor symptoms (65.2% vs. 86.6%), tachycardia (39% vs. 64.4%), insomnia (56% vs. 75.7%), arthralgia (58.2% vs. 82.4%), depression (52.48% vs. 71.13%), irritability (55.3 % vs. 71.43%), anxiety (51.4 vs. 69.9%), asthenia (46.1% vs. 66.53), urinary symptoms (44.3 vs. 62.8%), decreased libido (42.1% vs. 50.0%), vaginal dryness (37.6% vs. 63.6 %), with significant differences in all variables (p < 0005-0001). Physical examination shows that the Media blood pressure was 137.4 mm Hg vs. 149.6 mm Hg, abdominal circunference 79.3 cm vs. 82.1 cm with significant differences (p < 0.001). BMI 26.46 vs. 26.95 with no difference (p < 0.323). Cardiovascular Risk 5 year (2.17 vs. 4.37) and 10 years (5.3 vs. 9.6) with significant differences (p < 0.001). Fracture risk in FRAX scale Column (15.8 vs. 18.4) (p < 0.03) and Femur (10.5 vs. 55.3) (p < 0.001).

Conclusion. This multicenter study shows that with simple record oriented on Climacteric History, we may detect family and personal risk factors. Assess cardiovascular risk in Framingham and FRAX Fracture Risk scale and apply MRS scale for climacteric syndrome are useful tools in controlling women in their transition menopausal period.

Keywords: pre and postmenopause, Framingham scale (Menopause Rating Scale, MRS), FRAX scale.

Introducción 

El climaterio es un periodo de transición en la mujer que va desde el final de la vida reproductiva (40-45 años) hasta la vejez (mayores de 65 años), según la OMS1. Cronológicamente se ha determinado que la premenopausia se presenta por debajo de los 50 años, la menopausia a los 50 ± 2 años, la perimenopausia entre los 45 y 50 años y la posmenopausia por encima de los 50 años. Estos conceptos han cambiado y hoy existe una subdivisión relacionada con la edad de la menopausia: I. Transición menopáusica: a) Temprana, 2 años antes del último periodo menstrual (UPM) y b) Tardía, un año antes del UPM. II. Posmenopausia: a) Temprana, un año después del UPM y b) Tardía, 2 años después del UPM.2. En este periodo se suceden una serie de cambios fisiológicos, conductualesy psicosociales que impactan sobre la calidad de vida3. Estos incluyen síntomas vasomotores4,  urogenitales, sexuales e insomnio5, asociados a cambios psicológicos, a una serie de comorbilidades como la enfermedad cardiovascular (ECV)6, osteoporosis posmenopáusica7, enfermedad osteoarticular8 y cáncer de mama9. Por otra parte, se ha determinado una modificación de la morbilidad en las mujeres con aumento de peso después de la menopausia, de acuerdo al IMC10, y una disminución de la edad de la menopausia asociada a un estrato socioeconómico bajo11.

En la evaluación de los síntomas se han utilizado diferentes escalas como la de Kuperman12, Green13, Cervantes14 y la escala de puntuación en menopausia (Menopause Rating Scale, MRS)15 que valora en 11 variables y tres grupos de síntomas: somáticos, psicológicos y urogenitales. En relación con el síndrome climatérico, las oleadas de calor son uno de los principales motivos de consulta de las mujeres y en nuestro medio se pudo demostrar que es prevalente en el 67-75% en el climaterio16. Sin embargo, un estudio multiétnico en los Estados Unidos17 demostró que el dolor en la articulación se presentaba en 54% de los casos y los síntomas vasomotores en el 36.9%. Un reporte de la India18 informa que el dolor articular se presentaba en el 75.4%, la fatiga en 64.7% y las oleadas de calor en 62%. En Latinoamérica19 un estudio multicéntrico evidenció que las oleadas de calor y la irritabilidad se presentaban en el 55.8% y el 49.7%, respectivamente, y en mujeres de la costa norte de Colombia20 se reportó dolor musculo-esquelético (72.9%), oleadas de calor (70.4%) y fatiga (68.8%).

La llegada a la edad de la menopausia se ha considerado como un factor de riesgo para la enfermedad coronaria, y la discusión se ha centrado en si este efecto es debido a la disminución de estrógenos o, por el contrario, es un producto del envejecimiento. El estudio americano SWAN  (Study of Women’s Health Across the Nation)21 sobre un total de 3.302 mujeres pre y peri menopáusicas evidenció que las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y la apolipoproteína B aumentaban durante el primer año después de la última menstruación. Los cambios en la presión sistólica, la glicemia, la insulina, los triglicéridos, la lipoproteína (a), el factor VIIc y el inhibidor 1 del activador del plasminógeno se atribuyeron al envejecimiento. El estudio de Bechlioulis y otros22 mostró que la placa arterioesclerótica ya está presente al llegar la menopausia, pero los trabajos experimentales y el WHI23,24 confirmaron cómo la placa arteriosclerótica sí aumenta al disminuir los estrógenos y empeora la disfunción endotelial con sus complicaciones después de los 60 años25. En la evaluación de riesgo cardiovascular se han utilizados varias escalas, pero clásicamente se continúa con la utilizada en el estudio Framingham26.

La osteoporosis es una entidad donde el hueso disminuye su funcionalidad a medida que aumenta la edad y, por lo tanto, aumenta el riesgo de fractura. Su prevalencia aumenta en las mujeres después de la menopausia. La tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en los Estados Unidos27 mostró que las mujeres norteamericanas blancas mayores de 50 años tenían osteoporosis entre un 13 y 18%. Analizando el riesgo de fractura se encuentra que las mujeres blancas norteamericanas tienen un riesgo del 17%, las norteamericanas hispánicas el 14% y las norteamericanas africanas el 6%. Esta diferencia parece ser debida en parte al sobrepeso más que a la raza28.

A nivel latinoamericano29, sobre una población de 524 millones, se presenta la osteopenia vertebral en mujeres mayores de 50 años entre 45.5 y 49% y la osteoporosis vertebral entre un 12.0 y un 17.6%; la osteopenia en cuello de fémur 46.0-57.2%, y osteoporosis en un 7.9- 22%; y en Colombia, como en Sao Paulo, la mujeres presentan menor densidad ósea y en cuello femoral30.

Existen varios métodos disponibles para medir la densidad mineral ósea (DMO). Como método de tamizaje se utiliza el ultrasonido de calcáneo y confirmatorio para diagnóstico deosteoporosis y predictor de riesgo de fractura la absorciometría dual de rayos X (DXA). Sus criterios fueron normatizados por la Organización Mundial de la Salud31. Recientemente, con el fin de disminuir los costos del diagnóstico para cálculo de riesgo de fractura, se propuso la escala FRAX, en la que es opcional registrar la DMO32.

En estas condiciones, las directivas de la Asociación Colombiana de Menopausia decidieron apoyar un estudio que evaluara cómo se comportan los síntomas climatéricos en la escala MRS, el riesgo cardiovascular en la escala de Framinghan y el riesgo de fractura en la escala FRAX a las mujeres en su periodo de transición.

Material y métodos

Se tomaron 545 historias clínicas de mujeres que ingresaron a la consulta de climaterio de Bogotá entre el 1 de julio del 2011 y 31 de mayo del 2012: Hospital de Barranquilla (n=70), 12.8%; hospitales de Cali y Popayán (n=101), 18.6%; Hospital de Tunjuelito (n=174), 31.9%; Hospital de Engativá (n=200), 36.7%.

Para el cálculo de la muestra se tuvo en cuenta la población de mujeres esperadas entre 45 y 65 años para el 2011. Aplicando la ecuación para el cálculo de muestra33 se determinó que 600 casos permiten obtener datos de significatividad estadística para este grupo.

Criterios de inclusión

– Mujeres que consultan por primera vez, entre 40 y 70 años.
– Con síntomas de síndrome climatérico.
– Hipertensión, diabetes e hipotiroidismo, controlados.
– Antecedentes de histerectomía vaginal o abdominal.
– Con o sin antecedentes de osteoporosis.

Criterios de exclusión

– Paciente con retardo mental.
– Hipertensión maligna.
– Cáncer ginecológico en tratamiento.
– Trombosis venosa en tratamiento.
– Con antecedentes de cardiopatía o usuarias de marcapaso.

Metodología

– Ingreso a la consulta externa especializada.
– Registro del formulario diseñado para este estudio.
– Firma del consentimiento informado.

– Criterios de normalidad: Índice de masa corporal (IMC): normal 20-24, sobrepeso 25-29, obesidad 30-34. Glicemia < 110 mg/dl. Colesterol total (CT) < 200 mg/dl. HDL mujeres > 65 mg/dl. LDL< 150 mg/ dl. Triglicéridos (TG) < 150 mg/dl. Índice aterogénico de Castelli (CT/TG), riesgo en mujeres: bajo < 4.5, moderado 4.5-7, alto > 7. Se aplica la escala de MRS en el formulario de base; incluye síntomas neurovegetativos (6), urinarios (3) y sexuales (3).15 Cálculo en la escala de Framingham para riesgo cardiovascular; criterios: edad,  TA sistólica, colesterol total, HDL, antecedentes de diabetes o ser fumadora. La densidad mineral ósea (DMO) se evaluó mediante absorciometría dual por rayos X (DEXA), empleando para ello el equipo modelo Hologic QDR4500. Este densitómetro mide el contenido mineral óseo en gramos y la densidad mineral ósea en g/ cm2. Se realizaron mediciones en columna lumbar (vértebras, L3 y L4) y fémur proximal (cuello, trocánter y triángulo de Wards). La precisión de la medida fue superior al 1% (CV = 1.0% con DMO = 1.0 g/cm2) y la resolución espacial de 1.5 mm. En los casos de antecedentes de fractura de vértebras, se excluyeron de la medición. Se consideraron como valores en DMO los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS): normal, valores de  DMO superiores a -1 desviación estándar (DE) con relación a la media de adultos jóvenes (T score > -1); osteopenia, valores de DMO entre -1 y -2.5 DE (T score entre -1 y -2.5); osteoporosis, valores de DMO inferiores a -2.5 DE (T score inferior a -2.5), y osteoporosis establecida cuando, junto con las condiciones previas, se asocia una o más fracturas por fragilidad31.

Para la evaluación de riesgo de fractura se utilizó la escala FRAX que incorpora factores de riesgo como: edad, sexo, peso, antecedente previo de fractura, antecedente familiar de fractura de cadera, hábito de fumar, artritis reumatoide, tratamiento con corticoides y DMO femoral. En casos de osteoporosis secundaria se tiene en cuenta: diabetes mellitus tipo 1, osteogénesis imperfecta, hipertiroidismo crónico no tratado, hipogonadismo o falla ovárica prematura (< 45 años), malnutrición crónica o mala absorción, enfermedad hepática crónica y consumo de alcohol. La introducción de la DMO en cadera es opcional. La escala proporciona el cálculo del riesgo a 10 años de presentar fractura a nivel lumbar y de cadera26. Se consideran valores normales según la edad: 50-54 años, un FRAX entre 5.7 y 9 para fracturas principales y 0.5-1.2 para cadera; de los 65 a los 69 años, un FRAX entre 14 y 20 para fracturas principales y 3.1 a 4.3 para fracturas de cadera; a partir de los 80 años, un FRAX de 18-34 en fracturas principales y 7.7-14 para fracturas de cadera32. Esta escala ha sido validada en Colombia.32ª Los datos fueron analizados en el sistema SPSS-12. Se aplicaron las pruebas estadísticas de significancia para estos casos (T de Student, DE, Chi-cuadrado) y las de correlación33.

a Médico ginecólogo. Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador de la Clínica Uroginecológica, Hospital de Engativa.
b Médica ginecóloga, Barranquilla.
c Médico ginecólogo, Universidad Nacional de Colombia. Especialista, Hospital de Tunjuelito.
d Médica adscrita, Hospital de Tunjuelito
e Médico ginecólogo. Hospital de Madrid, Cundinamarca.
f Profesor titular, Universidad del Valle Médicos.
g Ginecólogos, Hospital Universitario del Valle, Cali.
h Medica ginecologia. Hospital de Popayán.
i Estadística. Docente de la UDCA.
j MD, MSc. Profesor titular, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales. Profesor especial, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador del estudio ECCO.