Evaluación del riesgo cardiovascular y calidad de vida, Discusión

Es conocido que los cambios que sufren la mujeres en su transición climatérica no solo están relacionados con la sintomatología sino que se acompañan de una serie de alteraciones metabólicas, incluyendo la parte cardiovascular16 y especialmente en aquellas mujeres que han sufrido menopausia quirúrgica o falla ovárica prematura (menopausia antes de los 40 años)17. Recientes estudios retrospectivos y de corte transversal han demostrado que la oleadas de calor pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, las cuales pueden estar relacionadas con un aumento en el índice de masa corporal (IMC)18, aumento de la presión sanguínea19, calcificación de la aorta, disminución de la vasodilatación mediada por flujo a nivel endotelial20 acompañada de alteraciones lipídicas21. Por otra parte, se sabe que las oleadas de calor se acompañan de alteraciones del sueño22 y de los estados de ánimo23.

Al comparar el presente estudio con uno reciente, propuesto por Gagnacci, con 951 mujeres en Módena, Italia,24 encontramos que la edad de la menopausia es mayor en el estudio italiano (de 53 años vs. 57 años), en parte debido a que la población europea es más longeva que la nuestra. En los antecedentes familiares llama la atención que la hipertensión es muy prevalente en nuestro medio frente al estudio europeo (89.5% vs. 16.9%) y nos debe llamar la atención para iniciar medidas que están establecidas en los programas de prevención y promoción, pero que son insuficientes. Las diferentes estadísticas de salud en nuestro medio informan sobre el aumento de la diabetes y se confirma en este estudio al comparar con el italiano (82.2% vs. 2.5%). En los estilos de vida saludables en este grupo las mujeres son bebedoras de más de 3 copas por semana frente al estudio europeo (93.7% vs. 41.5%). Esta es la primera vez que se reporta esta diferencia, ya que la mujer asume actualmente algunos roles como los del hombre. Al contrario, nuestras mujeres son menos fumadoras que las europeas, como se confirma con los resultados del estudio (12.6% vs. 29.8%). En relación con el aumento de peso se confirma cómo la mujer aumenta de peso al aumentar la edad y al comparar con el estudio italiano el IMC están en la escala de sobrepeso (28.14 vs. 26.1) que se correlaciona con el perímetro abdominal mayor, como se demuestra en el presente estudio. En relación con la química sanguínea y perfil lipídico, se observa que la glicemia que se encuentra dentro de los liímites de normalidades está más elevada que en el estudio europeo (100g/dL vs. 93.4 mg/dL) así como los triglicéridos (167 mg/Dl vs. 104.6 mg/dL). Se registra una disminución en los niveles de colesterol total (216 mg/dL vs. 223.5 mg/dl) y HDL (HDL 50,83 mg/dL vs. 63.1 mg/dL) frente al estudio italiano. En este sentido es preocupante que en este grupo tengamos un aumento de los triglicéridos y una disminución de la HDL, elementos que ayudarían a la formación de placa y explican en parte el aumento de la enfermedad cerebro vascular (ECV) en nuestro medio después de los 60 años.

Como se comentó en la introducción, es sabido que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad tanto en hombres como en mujeres25. El riesgo cardiovascular aumenta con los antecedentes de enfermedad cardiovascular (hipertensión, infarto del miocardio), consumo excesivo de alcohol, cigarrillo, sobrepeso, obesidad, disminución de la HDL, aumento de la LDL > 100mg/dL, sedentarismo y dieta rica en grasas. Los datos obtenidos en este estudio evidencian que los antecedentes personales de hipertensión se encuentran en un 27%, el alcohol en 93%, la falta de ejercicio en 63%, disminución de la HDL en 50.3% y son factores de riesgo que aumentan después de los 50 años como se ha demostrado en otros estudios.6,13,15 El estudio de salud de las enfermeras (Nurses’ Health Study)6 enroló mujeres por encima de 55 años seguidas a 10 años y reportó que la hipertensión se presentaba en el 25%, diabetes 4% y aumentó en los niveles de colesterol 11%, cifras muy similares en el presente estudio (hipertensión 26.9%, diabetes 3.4%, aumento de colesterol 10.8%).

En los datos del estudio, las mujeres que se encuentran por debajo de los 50 años mantienen unos parámetros dentro de los límites normales, después de los 50 años empiezan a presentar aumento de la tensión arterial media, perfil lipídico, índice aterogénico y, por lo tanto, un aumento del riesgo cardiovascular. Estudios previos demuestran que las oleadas de calor están relacionadas subclínicamente con índices de enfermedad cardiovascular26 y algunas modificaciones metabólicas desfavorables como la obesidad27. Se ha demostrado una correlación desfavorable entre los síntomas vasomotores con el índice colesterol/HDL (IA), y triglicéridos28 así como la resistencia a la insulina29. En estas condiciones ese estudio permite sugerir a las entidades de salud la aplicación de este tipo de encuesta que permite diagnosticar el riesgo cardiovascular después de la menopausia y aplicar los correctivos correspondientes, y en esa forma prevenir sus consecuencias como son el infarto miocárdico y la enfermedad cerebro-vascular. Al aplicar la escala de Framigham 3 el riesgo cardiovascular a 5 años en mujeres menores de 50 años se encuentra moderadamente elevado en relación con el promedio esperado (3% a 5 años y 8% a 10 años) y aumenta después de los 50 años al doble (7% a los 5 años y 14% a los 10 años) superando las cifras del estudio italiano, donde el riesgo a 10 años es de 4.39%.

Durante la transición menopaúsica la mayoría de las mujeres padecen una serie de síntomas que en general se han atribuido a la falta de estrógenos y que influyen en la calidad vida en este periodo. Las oleadas de calor, sudoración y resequedad vaginal han sido una de las características iniciales del síndrome climatérico30. Se han utilizado diferentes escalas en su evaluación, como la escala Kupperman31 y Green 1 Cervantes,32 demostrando que las oleadas de calor, sudoración, resequedad de piel y de vagina constituyen un grupo independiente de los otros síntomas típicos de esta etapa. Existen además otros marcadores de riesgo como la osteoporosis33 y la enfermedad cardiovascular30-34. En un metanálisis reciente se halla que los síntomas vasomotores se encuentran en un 13.9% dos años antes de la menopausia, durante la premenopausia en un 55.7% y después de los 5 años en un 28.9%35. Estos datos pueden variar de acuerdo con los diferentes países, estados socioeconómico, escolaridad, ocupación, raza y otras asociaciones demográficas.

La Red Latinoamericana de Investigación en el Climaterio (REDLINC), constituida por investigadores latinoamericanos, bajo la dirección del Dr. JE Blumel de Chile,36 ha realizado estudios previos donde ha demostrado que la sintomatología vasomotora es más alta en Latinoamérica que en los países europeos y Norteamérica22. Por otra parte, el estudio SWAN (Womens’s Health Across the Nation)37 demostró que las mujeres afrodescendientes e hispanas tenían mayor sintomatología que las blancas. El incluir una clasificación sencilla y ágil de la sintomatología en climaterio como la MRS permite ver su comportamiento en el tiempo y su respuesta a la terapéutica.

Al comparar los resultados de un estudio multicéntrico latinoamericano en 8.373 mujeres en el climaterio36, los de A. Monterrosa38 en una población afrodescendiente del Caribe colombiano y el presente estudio de 381 casos (tabla 8), se evidencia que síntomas como la depresión se encuentran en un rango promedio del 43% entre los tres estudios; la irritabilidad (62%), la astenia (68%), las oleadas de calor (70.4%) y las artralgias (72.9%) son más frecuentes en el estudio de afrodescendientes que en el estudio de Chile y en el de Bogotá. La taquicardia, la resequedad vaginal, los síntomas urinarios y la disminución de la libido son menores en el estudio chileno (promedio 27%), aumentan en el estudio de Bogotá (promedio 37,5%) y son aún mayores en el de la costa atlántica (43%). Estos datos nos permiten una visión clara de la sintomatología del climaterio, donde las oleadas de calor son un síntoma predominante, y observar que estos cambios vasomotores además de las molestias físicas hacen que la mujer presente en forma progresiva una disminución en la calidad de vida y aumento del riesgo cardiovascular37. (ver tabla 7).

Tabla 7.

Un estudio europeo demuestra que las mujeres posmenopáusicas persisten con su sintomatología después de 3 a 5 años con un promedio del 60.6%39. En un estudio reciente en 253 mujeres seguidas a 13 años se encuentra que el promedio de su sintomatología vasomotora dura cinco años después de la menopausia y algunas persisten hasta los 10 años en un 10 a 15%33. Si bien la terapia hormonal es de uso corriente para aliviar la sintomatología vasomotora en nuestro medio, después del informe del WHI y la promoción en los medios existe una disminución del uso de la terapia hormonal (TH) a 5.6%, como lo demuestra el presente estudio, a diferencia de los países europeos, donde el uso es del 70%40.

En conclusión, este estudio demuestra unas características sociodemográficas propias de los hospitales de nivel II y III del Distrito Capital. Es claro que el síndrome climatérico cambia durante la pre y posmenopausia con un empeoramiento de dicha sintomatología y, por lo tanto, la calidad de vida. El riesgo cardiovascular aumenta con la edad y los exámenes paraclínicos confirman el aumento del perfil lipídico y el riesgo cardiovascular después de los 50 años. Los estilos de vida poco saludables empeoran su pronóstico. Se recomienda iniciar una campaña de concientización en este grupo desde los 40 años, para iniciar un programa preventivo de estilos de vida saludable y la propuesta de una terapia de soporte una vez aparezcan los primeros signos típicos del hipoestrogenismo.

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