Manejo de la Atrofia Vulvovaginal sintomática, Terapias en investigación y genéricas
Lasofoxifeno
En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, el lasofoxifeno produce mejoras significativas en el pH vaginal y en el IMV a los seis meses, en comparación con el placebo, mientras que no se ha encontrado que el raloxifeno mejore pH vaginal o el IMV.140 En un ensayo separado se encontró que el lasofoxifeno reduce sustancialmente la incidencia de cáncer de mama (RR, 0.21, IC 95%, 0.08-0.55).141 Un ensayo de seis meses, aleatorizado y controlado, de 387 mujeres posmenopáusicas con AVV, reportó una reducción de los síntomas asociados con el coito.142 A pesar de que varios ensayos sugieren que el lasofoxifeno mejora la AVV, un desarrollo clínico en los Estados Unidos está en espera.
Bazedoxifeno-estrógenos conjugados
La combinación de bazedoxifeno (BZA) y la EC ha sido designada como un complejo estrógeno selectivo de tejido (TSEC). Los efectos vaginales de BZA/EC se evaluaron en dos grandes ensayos clínicos en los que BZA 20 mg/EC (0.45 mg o 0.625 mg) demostraron mejorías significativas de las medidas de AVV, con tasas de hiperplasia endometrial similar al placebo.
En el primer ensayo se encontró que dos dosis de BZA (10 mg / día o 20 mg / d) combinado con dos dosis de la EC (0.45 mg / día o 0.625 mg / d) mejoraron el IMV en comparación con placebo.143 En el segundo ensayo de 12 semanas en mujeres posmenopáusicas con AVV moderada a grave, BZA 20 mg con el EC (0.625 mg/día y 0.45 mg/d) mejoró significativamente el IMV. BZA combinado con la dosis más alta de la EC (0.625 mg/ día) mejoró el pH vaginal y los síntomas más molestos. Ambas dosis de EC (0.625 mg/día y 0.45 mg/d) en combinación con BZA mejoraron la sequedad vaginal. BZA solo no tiene efectos vaginales positivos.144
DHEA intravaginal
La dehidroepiandrosterona (DHEA) es un derivado de andrógenos que se encuentra disponible en Canadá solo por prescripción y disponible en los Estados Unidos sin receta médica como un suplemento dietario. Se ha evaluado intravaginal para la eficacia en el tratamiento de AVV y se cree que ejercen su efecto a través de los receptores de andrógenos y estrógenos.145 Un ensayo de 12 semanas mostró mejoras en el IMV vaginal y el pH a dos dosis, 3.25 mg y 13 mg, una vez al día. También mejoró significativamente los síntomas más molestos.146 Hay más investigación en curso.
Testosterona
Se utilizó crema de testosterona en el pasado para el tratamiento de liquen escleroso vulvar, pero una revisión Cochrane encontró que no es mejor que placebo.147 La testosterona se ha utilizado con crema de estrógeno por algunos médicos en el tratamiento de vestibulodinia provocada, pero los datos clínicos son insuficientes. Una prueba piloto de cuatro semanas de 20 mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama encontró que la testosterona vaginal (150 Kg y 300 Kg) mejoró la dispareunia, la sequedad vaginal y el índice de maduración vaginal sin aumentar el estradiol; los niveles promedios de testosterona aumentaron de 15.5 ng/dl a 21.5 ng/dl (p = 0.02).148 Los datos de los ensayos clínicos existentes son insuficientes para recomendar el uso de la testosterona vaginal para el AVV en este momento. Se necesitan estudios más grandes y de más duración para evaluar la seguridad y eficacia de testosteronatópica.149
Educación activa
Se carece de datos sobre el valor de la educación de manera proactiva a las mujeres sobre los posibles cambios vaginales que pueden ocurrir en un estado de bajos estrógenos. Muchas mujeres sexualmente activas no son conscientes del efecto que estos cambios pueden tener en la vagina, en ausencia de la actividad sexual. Debido a que los cambios ocurren gradualmente y a menudo sin síntomas en las mujeres sexualmente abstinentes, pueden estar muy angustiadas cuando intentan más tarde las relaciones sexuales que son muy incómodas, o incluso imposibles, debido a la AVV progresiva y la estenosis vaginal. Los médicos deben discutir el concepto de preservar la función sexual en las mujeres posmenopáusicas. Las mujeres con una pareja sexual deben ser informadas de que la actividad/relaciones sexuales regulares u otra estimulación vaginal ayudan a mantener la salud vaginal y aumentan la probabilidad de que la actividad sexual se mantendrá confortable en el futuro. Para las mujeres sin pareja sexual, se puede dar información sobre el uso de dilatadores vaginales y vibradores como un medio de mantener la función vaginal. Las mujeres posmenopáusicas pueden beneficiarse de la utilización de lubricantes con la actividad sexual y el uso regular de cremas hidratantes vaginales. A pesar de que es probable que el uso regular de dosis bajas de TE vaginal evitarán signos y síntomas de AVV, datos de ensayos clínicos están disponibles para el tratamiento, aunque para la prevención no.
Conclusiones y recomendaciones
• Las terapias de primera línea para las mujeres con síntomas de AVV incluyen lubricantes no hormonales durante el coito y, si está indicado, uso regular de cremas hidratantes vaginales de acción prolongada. [Nivel A]
• Para las mujeres sintomáticas con AVV moderada a severa y para aquellas con AVV leves que no responden a lubricantes y humectantes, la terapia de estrógenos por vía vaginal en dosis bajas o sistémicas sigue siendo la terapéutica estándar. Se prefiere estrógenos vaginales en dosis bajas cuando AVV es el único síntoma de la menopausia. [Nivel A]
• Ospemifeno es otra opción para la dispareunia. [Nivel A]
• Para las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o de endometrio, el manejo depende de la preferencia y la necesidad de la mujer, entendiendo los riesgos potenciales, y la consulta con su oncólogo. [Nivel C]
• La terapia de estrógeno conlleva un efecto de riesgo de clase para TEV. Estrógeno vaginal en bajas dosis puede llevar un riesgo muy bajo, pero no ha habido ningún informe de un mayor riesgo en el estrógeno vaginal en ensayos clínicos. Los datos en mujeres de alto riesgo son escasos. [Nivel C]
• Un progestágeno generalmente no se indica cuando es administrada una dosis baja de estrógeno vaginal para AVV sintomática.
No están disponibles los datos sobre la seguridad endometrial para el uso prolongado mayor de un año. [Nivel B]
• Si una mujer tiene un alto riesgo de cáncer de endometrio o está utilizando una mayor dosis de TE vaginal, se puede considerar una ecografía transvaginal o la terapia con progestágenos intermitente.
Los datos son insuficientes para recomendar vigilancia endometrial anual de rutina en mujeres asintomáticas que reciben TE vaginal. [Nivel C]
• El manchado o sangrado en una mujer posmenopáusica que tiene el útero intacto requiere una evaluación completa que puede incluir la ecografía transvaginal y/o biopsia endometrial. [Nivel A]
• En las mujeres tratadas por cáncer no dependiente de hormonas, el manejo de la AVV es similar al de las mujeres sin una historia de cáncer. [Nivel B]
• TE vaginal u ospemifeno, con vigilancia clínica adecuada, se pueden continuar, siempre y cuando los síntomas molestos estén presentes. [Nivel C]
• Se recomienda la educación preventiva en la salud vaginal para las mujeres posmenopáusicas. [Nivel C]
Conflicto de interés
No hay conflicto de intereses.
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