Infección urinaria recurrente en la mujer posmenopáusica, Fisiopatogenia

La infección del tracto urinario afecta con mayor frecuencia a la mujer. Las características especiales de la anatomía femenina predisponen a la infección debido a la vecindad de tres orificios naturales (vagina, uretra y ano) y a la corta longitud de la uretra. En las premenopáusicas se relaciona con la actividad sexual, el coito, el uso de espermicidas o diafragmas y el antecedente de episodios previos35. En la menopausia los cambios histo-anatomo-fisiológicos que se presentan en esta, aunados a algunos factores de riesgo (diabetes mellitus, disfunción miccional no neurogénica o incontinencia urinaria, antecedente de hospitalización o tratamiento antimicrobiano en el mes previo, estar institucionalizada, y el sondaje vesical) conllevan un aumento de los episodios36-39. Y en aquellos casos de infección secundaria a una patología urológica (incontinencia urinaria, cistocele, residuo urinario, etc.), u otros factores anatómicos o funcionales que afecten el vaciado de la vejiga urinaria40.

En la mujer posmenopáusica se presenta una disminución de estrógenos en el tracto urinario, lo que lleva al adelgazamiento de la mucosa vulvovaginal y a la depleción de glucógeno. Esto genera un ambiente hostil para los lactobacilos; y al disminuir el número de lactobacilos, se incrementa el pH vaginal. Esta circunstancia disminuye la protección contra infecciones vaginales y urinarias y, por ende, la propensión a que los uropatógenos colonicen la vía urinaria41,42.

Epidemiología 

La infección del tracto urinario es la segunda causa de infección más frecuente en los seres humanos, y solo es superada por las infecciones del tracto respiratorio43. La proporción de su aparición y frecuencia entre mujeres y hombres jóvenes es de 30:144, mientras que en pacientes mayores es moderadamente más elevada en las mujeres45. Se afirma que más de la mitad de las mujeres padecen al menos una infección del tracto urinario durante su vida46, siendo su aparición más frecuente durante la gestación47.

Tratamiento 

La elección empírica del antibiótico debe incluir fármacos con actividad frente a microorganismos Gram(-), teniendo en cuenta los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de cada sitio –hasta que se cuente con el resultado del urocultivo y antibiograma–, el que basado en los síntomas es costo-efectivo, y se fundamenta en las tasas de resistencia de aislamientos en la comunidad (alta eficacia sobre el agente sospechado), en la terapia antibiótica reciente, buena distribución corporal, en la elección de un antibiótico con elevada eliminación urinaria y con toxicidad baja48,49; y siendo la E. coli, el germen causal más frecuente, se ha notado en los últimos años, un creciente incremento en la resistencia de este uropatógeno por la ampicilina, amoxicilina, trimetroprimsulfametoxazol, las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, y quinolonas, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el germen es sensible50,51; por lo que en las pacientes que presentan recurrencia, es más aconsejable la terapia documentada, ya que el urocultivo no solo actúa como patrón de otro diagnóstico, sino que es útil a la hora de informar el germen causal y su sensibilidad ante las diferentes opciones farmacológicas52.

La terapia oral se debe considerar en primera instancia, excepto en las pacientes con síntomas severos o en aquellas sin opciones de antibióticos enterales, o en las que tienen condiciones mórbidas concomitantes y que no pueden tolerar la vía oral.

En las pacientes que no toleran la vía oral o que requieren ser hospitalizadas debido a una infección complicada, se debe centrar la terapia empírica en la administración parenteral de un antibiótico con acción antiseudomonas como: aztreonam, cefepima, cefoperazona, ceftazidima, ciprofloxacina, imipenem-cilastatina o la combinación de una penicilina antipseudomona, como: ticarcilina, mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicósido53.

La infección por enterococcus sp. está reportada en el cuarto lugar como causa de infección urinaria54; y ya se sabe de su resistencia intrínseca a varios antibióticos, por lo que se sugiere que ante su sospecha se recurra como elección terapéutica al linezolid o quinupristindalfopristín55,56.

La duración de la terapia antibiótica se aconseja entre 10 y 14 días de tratamiento, en función de la respuesta clínica y de la gravedad de la infección del tracto urinario, o en aquellos casos de infección del tracto urinario inferior pueden emplearse pautas más cortas de 5 a 7 días; evitando así prescribirlos por intervalos muy largos o a concentraciones muy bajas, sin olvidar que con algunos antibióticos el resultado adecuado de la terapia, se basa en dosis que garanticen picos máximos de concentración antibiótica en relación al MIC con relativa independencia al tiempo de concentración mantenido bajo la curva57; ya que los antibióticos son superiores al placebo en cuanto a la reducción del número de episodios clínicos y microbiológicos de infección del tracto urinario en mujeres pre y posmenopáusicas58.

En nuestra opinión, el antibiótico se debe elegir en función del uropatógeno aislado y el resultado de la sensibilidad antimicrobiana obtenido en el antibiograma, y no se aconsejan pautas de tratamiento de menos de catorce días; y se sugiere que en el grupo de pacientes posmenopáusicas con infección del tracto urinario se usen, por vía oral o intravenosa, los siguientes antibacterianos:

– Aminopenicilinas59,60: (Amoxicilina 500 mg c/6-8 horas, o amoxicilina ácido clavulánico 500/125 mg c/8 horas) V.O.

– Aminoglucósidos61,62: Gentamicina 3-5 mg/kg/día I.V. o amikacina: 15 mg/kg/día I.V.

Cefalosporinas63,64: Cefalosporina 1ª G: cefalexina o cefradina 500 mg c/6 horas o cefadroxilo 1 gramo c/12 horas V.O.

Cefalosporina 2ª G: cefuroxime 500 a 750 mg c/8 horas, I.V. o cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 horas V.O Cefalosporina 3ª G: cefotaxime 1 gramo c/8-12 horas I.V. o ceftriaxona 1 a 2 gramo/día I.V. (cada 12 o 24 horas) o ceftazidime 1-2 gramos c/8 horas, I.V.

– Fluoroquinolonas65,66: (Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas o norfloxacina 400 mg c/12 horas) V.O. Otros67,68: TMP/SMX 160/800 mg c/12 horas V.O. Fosfomicina 3 g V.O. dosis única.

Profilaxis 

El uso de las normas básicas de higiene miccional (limpiar el área urogenital, vaciamiento vesical frecuente y vaciar la vejiga en su totalidad, lo que disminuye la adhesión bacteriana al urotelio); la ingesta adecuada de líquidos, orinar después del coito, usar ropa interior de algodón (no ajustada y lavarla con jabón suave), bañarse bajo la regadera en lugar de tina, evitar baños de aceite, talco, rociadores, duchas o lavados vaginales; y evitar productos que contengan perfume u otros alérgenos cerca del área urogenital69; ayudan a prevenir la infección del tracto urinario.

La profilaxis con antibióticos consiste en la administración continua o discontinua de dosis bajas de un antibiótico, con el propósito de lograr niveles urinarios suficientes que eviten la multiplicación bacteriana. El principio del tratamiento no es erradicar las bacterias causantes de la infección, sino disminuir su uropatogenicidad70; y se sugiere que no se inicie hasta tanto se confirme la erradicación de la infección, mediante un urocultivo negativo, realizado al menos una o dos semanas después de la finalización del tratamiento71.

En las mujeres sin patología urológica de base, que presentan infecciones del tracto urinario recurrentes previas, con una frecuencia mayor a 3 al año, se indica la profilaxis antimicrobiana continua durante 6 a 12 meses, administrada preferentemente por la noche, y se inicia inmediatamente es tratada la última infección del tracto urinario con el antibiótico, dosis y tiempo adecuados72; y en las que presentan menos de 3 episodios anuales se aconseja el tratamiento de cada episodio73.

La elección de la terapia antibiótica profiláctica se indicará basándose en la historia previa de alergias y en los patrones de sensibilidad de las infecciones del tracto urinario previas74; y se sugiere utilizar nitrofurantoína, B-lactámicos o fluoroquinolonas. La nitrofurantoína a dosis de 50 o 100 mg es la más sugerida, debido a que actúa a altas concentraciones por períodos cortos, logrando la eliminación repetida de bacterias de la orina; no altera la microbiota intestinal, genera menos de 2% de resistencia75,76 , y en el 80% de las recurrencias los microorganismos suelen ser sensibles a ella77. Los B-lactámicos se sugieren a dosis mínimas y se destacan cefaclor en dosis de 250 mg y cefalexina en dosis de 125 o 250 mg; y entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina a la dosis de 250 mg y la norfloxacina a 200 mg; el trimetroprimsulfametoxazol (TMP-SMX) 40/200 mg una vez al día o 40/200 mg tres veces por semana, son capaces de erradicar las enterobacterias78,79. El uso de fosfomicina-trometamol, a dosis de 3 g cada 10 días, ha mostrado su utilidad en la profilaxis de la infección del tracto urinario recurrente80. En el momento no se dispone de ningún estudio comparativo entre los distintos antibióticos utilizados como profilácticos que tenga suficiente significancia estadística, como para detectar diferencias entre uno u otro, por lo que no se recomienda un régimen profiláctico en particular; sin embargo, la comodidad y la buena aceptación por parte de las pacientes debe ser considerada81.

El consumo de jugo de arándano (300 ml diarios de jugo al 30% o 300 mg cada 8 horas)82- 84, es útil para prevenir infecciones de las vías urinarias, ya que contiene fructosa y proantocianidinas, donde las proantocianidinas de tipo A son el principio activo responsable de las actividades biológicas que se le atribuyen85,86, puesto que son afines a las fimbrias de E. coli, las cubren y evitan que se unan a los receptores glucosídicos de las células del urotelio, interrumpiendo la colonización de las vías urinarias por este microorganismo87,88.

La acidificación de la orina con vitamina C, ha sido considerada como una medida preventiva eficaz, ya que disminuye el pH urinario, lo cual limita el crecimiento de las bacterias en la vejiga; pero tiene el inconveniente de que se necesita la ingestión de grandes cantidades (3 a 12 gramos diarios), lo que es prácticamente imposible89.

En las mujeres menopáusicas la administración de estrógenos orales no reduce el número de infecciones del tracto urinario ni previene las recurrencias90,91; pero el uso de estrógenos en cremas u óvulos intravaginales reduce la incidencia de infecciones recurrentes; además de que aumenta la concentración de Lactobacillus en la vagina y disminuye el pH vaginal y la colonización vaginal por E. coli92-94. Se recomienda que una vez se logre la esterilización de la orina, iniciar estradiol intravaginal (0,5 mg), una vez por la noche durante dos semanas, seguido de dos a tres aplicaciones a la semana durante 8 meses95.