Dieta y salud en la mujer de mediana edad y mayor

Declaración posición de EMAS

IRENE LAMBRINOUDAKIA, IULIANA CEASUB C, HERMÁN DEPYPERED, TAMER ERELE, MARGARET REESF, KARIN SCHENCK-GUSTAFSSONG, TOMMASO SIMONCINIH, FLORENCE TREMOLLIERESI, YVONNE T. VAN DER SCHOUWJ, FAUSTINO R. PÉREZ-LÓPEZ K.

Resumen

Introducción. Existen cada vez más pruebas de que los factores de estilo de vida, tales como la nutrición, actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol, tienen un profundo efecto modificador sobre la epidemiología de las enfermedades crónicas más importantes, condiciones que afectan la salud de la mediana edad.

Objetivos. Proporcionar orientación sobre el efecto de la dieta sobre la morbilidad y la mortalidad de las más frecuentes enfermedades prevalentes en la mediana edad y más allá.

Materiales y métodos. Revisión de la literatura y el consenso entre los expertos.

Resultados y conclusiones. Una dieta saludable es esencial para la prevención de todas las enfermedades no transmisibles crónicas, principales enfermedades en la mediana edad y más allá, tanto directamente, a través del efecto de macro y micro nutrientes individualmente e indirectamente, a través del control del peso corporal. La Diabetes mellitus tipo 2 es mejor prevenida o controlada mediante la restricción de la cantidad total de carbohidratos en la dieta o derivando los carbohidratos de cereales, frutas y vegetales. La sustitución de las grasas saturados y ácidos trans por ácidos grasos mono insaturados y omega-3 es la mejor intervención dietaria para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

La obesidad es también un riesgo para una variedad de cánceres. Las personas obesas mayores deben animarse para perder peso. Los planes de dieta pueden seguir las recomendaciones actuales para el manejo del peso pero la ingesta de proteínas se debe aumentar para conservar la masa muscular. El consumo de carnes rojas y procesadas está asociado con un aumento del cáncer colorrectal. Una de cada ingesta de proteínas, calcio y vitamina D debe ser asegurada para la prevención de fracturas osteoporóticas. Una dieta rica en Vitamina E, folato, B12, ácidos grasos omega-3 puede ser protectores contra la declinación cognitiva. Con el aumento de la longevidad es un tema creciente de salud pública asegurar una dieta saludable.

Palabras clave. Nutrición, estilo de vida, dieta, mujeres de edad mediana.

Abstract

Introduction. There is increasing evidence that life-style factors, such as nutrition, physical activity, smoking and alcohol consumption have a profound modifying effect on the epidemiology of most major chronic conditions affecting midlife health. Aims: To provide guidance concerning the effect of diet on morbidity and mortality of the most frequent diseases prevalent in midlife and beyond.

Materials and methods. Literature review and consensus of expert opinion.

Results and conclusions. A healthy diet is essential for the prevention of all major chronic non-communicable diseases in midlife and beyond, both directly, through the effect of individual macro-and micronutrients and indirectly, through the control of body weight. Type 2 diabetes mellitus is best prevented or managed by restricting the total amount of carbohydrate in the diet and by deriving carbohydrate energy from whole-grain cereals, fruits and vegetables. The substitution of saturated and trans-fatty acids by mono-unsaturated and omega-3 fatty acids is the most important dietary intervention for the prevention of cardiovascular disease. Obesity is also a risk factor for a variety of cancers. Obese elderly persons should be encouraged to lose weight. Diet plans can follow the current recommendations for weight management but intake of protein should be increased to conserve muscle mass. The consumption of red or processed meat is associated with an increase of colorectal cancer. Adequate protein, calcium and vitamin D intake should be ensured for the prevention of osteoporotic fractures. Surveillance is needed for possible vitamin D deficiency in high risk populations. A diet rich in vitamin E, folate, B12 and omega-3 fatty acids may be protective against cognitive decline. With increasing longevity ensuring a healthy diet is a growing public health issue.

Key words. nutrition, life-style, diet, midlife women.

Introducción

La esperanza de vida aumenta constantemente en todo el mundo. En la mayoría de países europeos, tanto hombres como mujeres se espera que vivan más de ochenta años1. La longevidad es el resultado de una buena calidad del entorno socioeconómico y la atención médica avanzada, y está progresivamente dando lugar a una sociedad envejecida. Esta demografía tiene cambio en la etiología de la morbilidad y la mortalidad por accidentes, violencia y las infecciones hacia las enfermedades crónicas no transmisibles.

En países de altos ingresos, nueve de las diez principales causas de muerte, entran en esta categoría: la enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, el cáncer y la demencia, son las más importantes2; factores de estilo de vida, tales como la nutrición, la actividad física, consumo de alcohol y tabaquismo, tienen un profundo efecto modificador sobre la epidemiología de la mayoría de las principales enfermedades crónicas, que afectan la salud en la madurez3. El objetivo de esta declaración es resumir la evidencia y proporcionar una guía con relación al efecto de la dieta en la morbimortalidad de las enfermedades más frecuentes prevalentes en la mediana edad y mayor.

La dieta y la morbilidad en la edad mediana y mayor

Obesidad

El sobrepeso y la obesidad son el resultado de un desequilibrio entre el consumo de energía y el gasto energético. Esta declaración de posición se centra en la ingesta de energía. La obesidad es una epidemia importante de salud en todo el mundo. A pesar de las cifras de salud pública, las intervenciones de obesidad siguen aumentando, en la actualidad hay 300 millones de adultos en todo el mundo con obesidad, mientras que la mitad de la población mundial total está por encima del peso normal4. La obesidad y adiposidad central en particular, reduce la esperanza de vida en ambos sexos5 y, por otro lado, están los centenarios, que en promedio son más delgados en comparación con los controles adultos mayores6. La obesidad es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes mellitus, cáncer, disfunción respiratoria, incontinencia urinaria, artritis y demencia7. A medida que la persona envejece, sin embargo, el índice de masa corporal (IMC) puede no ser representativa de la situación de adiposidad debido a: a. Disminución de la altura y b. Disminución de la masa magra debido a inactividad, disminución hormonal o condiciones médicas crónicas. La baja masa magra, que se describe como «sarcopenia», puede ser en sí misma un factor de riesgo para la morbilidad y, además, puede enmascarar aumento de la adiposidad central, particularmente frecuente en las personas de edad7. Este es el mayor factor que contribuye a la «paradoja de la obesidad». Si bien es claro que obesidad, definida por un alto índice de masa corporal, aumenta la mortalidad por todas las causas en la población adulta en general, la evidencia con relación al envejecimiento es menos convincente, con individuos en el rango de sobrepeso exhibiendo mejores tasas de supervivencia en comparación con las personas con IMC < 255. Personas mayores u obesos deben ser alentados a perder peso. Los planes de dieta deben seguir las recomendaciones actuales para el control de peso. (Baja grasa saturada energía derivada de grasas mono- y grasa poli insaturada, energía de hidratos de carbono derivados de los vegetales, frutas, legumbres y cereales de grano entero, pasta o arroz, energía de proteína derivado principalmente de peces, aves, plantas o productos lácteos desnatados)8.

Sin embargo, el manejo de las personas en edad avanzada, debe diferir de la población adulta en general con respecto a los siguientes puntos:

1. Los índices de la composición corporal y de la adiposidad central se debe establecer como variables de control más allá del IMC.
2. Una mayor proporción de proteína debe ser incorporado como fuente de energía en la planificación diaria de calorías.
3. El ejercicio de resistencia, adaptado a las necesidades y capacidades individuales debe ser incorporado en el programa de manejo de peso para la conservación de la masa magra9.

La diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa el 3% de todas las causas de mortalidad en el mundo moderno y es un fuerte factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, la insuficiencia renal, la pérdida visual y la neuropatía2. La reducción de peso tiene un profundo efecto benéfico en todas las etapas del desarrollo de la DM2, a saber, síndrome metabólico, la tolerancia a la glucosa, el trastorno de la glicemia en ayunas, así como el manejo de la diabetes franca10. Aunque las dietas con altos carbohidratos/ bajas grasas se recomienda tradicionalmente a los diabéticos, es cada vez más apreciada una dieta baja en carbohidratos/alta en proteínas que pueden ofrecer una mejor opción a largo plazo sobre el peso y control del metabolismo11. El aspecto más importante en la prevención y manejo de la DM2 es la restricción de la cantidad de carbohidratos como fuente de energía en la planificación diaria12. El contenido de fibra de la dieta, particularmente fibra insoluble contenida en los cereales de grano entero, tiene una relación inversa con los niveles plasmáticos de glucosa, resistencia a la insulina y el riesgo de desarrollar DM213. Los posibles mecanismos son el aumento de la frecuencia de paso por el tracto GI, disminuyendo así la absorción de los macro nutrientes, la secreción de hormonas insulinotropas gastrointestinal, el aumento de la sensación de saciedad y, finalmente, la disminución de ácidos grasos libres en la circulación resultante en el aumento del transporte intracelular de glucosa14. Los ácidos grasos libres saturados de cadena corta, incluidos principalmente en la carne y los productos lácteos con grasa total, aumenta la resistencia a la insulina y la progresión a la diabetes.

Por el contrario, los ácidos grasos monoinsaturados de cadena larga, contenida en el aceite de oliva, están asociados con un mejor control de la glicemia y menor incidencia de diabetes15,16. Los ácidos grasos omega-3 poli insaturados contenidos en el aceite de pescado probablemente no tienen efecto sobre la glucosa más allá de su efecto sensibilizante indirecto a la insulina a través de la reducción de triglicéridos17. El consumo moderado de alcohol (hasta una bebida al día para las mujeres y dos al día para los hombres) se sabe que tienen un efecto de disminución en la incidencia de DM2 y en los niveles de glucosa en los diabéticos, posiblemente, mejorando la sensibilidad a insulina16,18. Aunque muchos informes indican un posible efecto benéfico de los suplementos de micronutrientes, como el cromo, magnesio, zinc, potasio y antioxidantes, la evidencia actual no es suficiente para apoyar su recomendación en la práctica clínica16,19.

La enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en todo el mundo. La enfermedad isquémica del corazón, derrame cerebral y enfermedad cardiaca hipertensiva conjuntamente acaparan un tercio de todas las causas de mortalidad en países de altos ingresos2. La ECV es el mejor modelo de enfermedad en donde las modificaciones de estilo de vida pueden tener un efecto profundo en la prevención primaria y prevención secundaria. Aunque esto ha sido apreciado por las autoridades y se ha progreso mucho en cuanto a reducción de la mortalidad cardiovascular, los programas de prevención son todavía insuficientes, en particular entre las mujeres20. El más importante factor nutricional en la prevención de ECV es la reducción de grasas saturadas a < 7% y de ácidos grasos trans a < 1% en el consumo de energía diaria, ya que su uso ha mostrado consistentemente una fuerte asociación lineal con eventos de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, un efecto mediado a través de modificaciones aterogénicas del perfil de los lípidos, la resistencia a la insulina, y los mecanismos prooxidantes21,22. Además, la modificación y no la reducción de la grasa total en la dieta parece estar asociada con un beneficio con respecto a los resultados cardiovasculares23. En ese contexto, la sustitución de grasa saturada con ácidos grasos poli insaturados, omega-3, que se encuentran en la grasa del pescado, así como de ácidos grasos mono insaturados que se encuentran en aceites vegetales tales como aceite de oliva, reduce la incidencia de evento coronario agudo, así como el riesgo de muerte cardiaca22,24. El colesterol en la dieta puede no ser tan importante como se pensaba25; las guías americanas aun siguen limitando la ingesta diaria de 300 mg26, mientras que las guías europeas no tienen un límite superior27. Los hidratos de carbono no se deben consumir en exceso, sustituyendo la grasa saturada, ya que pueden aumentar los niveles de triglicéridos, disminuir la densidad de alto lipoproteína (HDL)-c y comprometer la sensibilidad a la insulina. Las fuentes de hidratos de carbono deben ser: frutas, verduras, arroz integral, cereales y alimentos ricos en fibra. De acuerdo con un reciente metaanálisis sobre la base de datos observacionales prospectivo de 8 a 13 años, las personas que consumen tres porciones diarias de alimentos que contienen fibra tienen un riesgo del 21% menor de enfermedades cardiovasculares y menor ganancia de peso13.

El consumo de sal debe ser limitado, como se indica por su efecto de aumento sobre la presión arterial. Sin embargo, el efecto de esta intervención sobre la mortalidad cardiovascular, ha sido recientemente cuestionado. La revisión de Cochrane no logró identificar ningún beneficio con respecto a las enfermedades cardiovasculares, la morbilidad o la mortalidad por todas las causas28.

Aunque potencialmente beneficioso, electrolitos, tales como potasio y magnesio, así como los antioxidantes, no se deben recomendar habitualmente para la prevención de la ECV29.

Cáncer

Más allá de fumar, el control del peso, la dieta y la actividad física, son los parámetros más importantes de estilo de vida para modificar el riesgo de cáncer. El exceso de peso, la obesidad central en particular, siempre se han asociado con el riesgo de diversos tipos de cáncer, tales como cáncer de mama después de la menopausia30, cáncer de endometrio31, cáncer colorrectal32, cáncer renal33, así como adenocarcinoma del esófago34. También han informado asociaciones positivas con IMC de los cánceres de hígado35 y la próstata36.

La obesidad puede afectar la tumorogénesis a través de diversos mecanismos, incluyendo la inflamación crónica, la función inmunológica comprometida, el metabolismo hormonal alterado, tal como la insulina, el factor crecimiento similar a la insulina (IGF) y los estrógenos, así como sus proteínas de unión o transportadoras37. Hábitos alimentarios saludables destinados al control del peso a largo plazo y bajo en grasas saturadas y los alimentos densos de energía y altos en frutas, verduras y frijoles debe ser activamente recomendados como una medida contra el cáncer.

El consumo de carne roja o procesada ha sido sostenidamente también asociado con cáncer colorrectal, una causa principal de mortalidad por cáncer en ambos sexos. De acuerdo con un reciente meta-análisis, el consumo diario de 50 g de carne procesada o 100 g de carne roja aumenta el riesgo de cáncer colorrectal en un 15% a 20%38. Muchos mecanismos pueden contar para esta asociación, entre los cuales la adición de nitrito / nitrato a la carne procesada. Además en la elaboración de carne, la formación de nitrosaminas catalizada por el contenido de hierro hemo de la carne roja, los agentes mutágenos producidos por cocción a altas temperaturas o la secreción de ácidos biliares secundarios inducidos por la carne roja39.

La evidencia acumulada indica que el consumo de fibra dietética reduce el riesgo de varios tipos de cáncer como el de mama40 y el cáncer colorrectal41. Además, estudios prospectivos grandes han demostrado que una dieta rica en frutas y verduras puede tener un efecto protector contra el cáncer42,43. Dada su pequeña magnitud, sin embargo, estas asociaciones deben ser interpretadas con precaución, ya que pueden ser confundidos por la disminución de tabaco y de la obesidad, o por un estilo de vida saludable en general de los sujetos que consumen alto cantidades de frutas y verduras.

El consumo de alcohol, incluso en un pequeño grado, se asocia con cáncer de mama, boca, laringe y gastrointestinal44. El combinación de alcohol y cigarrillo generan un riesgo mucho mayor que el conferido por los dos factores por sí solos45. Mecanismos putativos que explican el efecto del alcohol sobre el cáncer son su transformación en el mutagénico acetaldehído, así como la prolongación de la vida media de esteroides sexuales por interferencia con las enzimas del hígado37.

En este momento no hay pruebas de que los suplementos dietéticos incluyendo, minerales, vitaminas y antioxidantes tienen efecto en reducir el riesgo de cáncer, por lo que su uso no debe ser recomendado para prevención del cáncer37,2,5.

Osteoporosis

Las fracturas osteoporóticas tienen un riesgo de por vida de 40% para las mujeres y 13% para los hombres y representan una considerable morbilidad y mortalidad, que demuestra por lo tanto una carga socioeconómica grave46. El calcio es vital para la salud ósea durante toda la vida. La ingesta alimentaria inadecuada de calcio se asocia con el aumento de las fracturas osteoporóticas, especialmente cuando la ingesta de vitamina D también es baja47. Suplementos de calcio solos pueden reducir el riesgo de fracturas osteoporóticas48, aunque algunos investigadores han cuestionado su eficacia49. Alta ingesta de base de calcio, mala adherencia al tratamiento o insuficiencia de vitamina D puede enmascarar el efecto de la suplementación de calcio en el riesgo de fractura. Los análisis de repleción de vitamina D o adherencia de los participantes o indican un beneficio de la suplementación de calcio con respecto al riesgo de fractura46,49. Las directrices actuales de la mayoría de las autoridades sugieren una ingesta diaria de 1000-1200 mg de calcio elemental a través de la dieta o la suplementación50. Sin embargo debe tenerse precaución en el uso de los suplementos de calcio en las mujeres cuya dieta está llena.

Así, el estudio Health Initiative (WHI) encontró un aumento del riesgo de cálculos renales51. También el uso del suplemento de calcio está asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio y, posiblemente, los accidentes cerebrovasculares52. Este riesgo no es mitigado por la administración conjunta de vitamina D. Es probablemente más seguro lograr una adecuada modificación mediante la dieta en lugar de usar los suplementos.

Además de los productos lácteos, los alimentos ricos en calcio son el pescado pequeño con el esqueleto, los higos, pasta de tahini y semillas de sésamo53.

La vitamina D es esencial para la absorción óptima del calcio. La deficiencia de vitamina D aumenta el recambio óseo a través de hiperparatiroidismo secundario y conduce a la pérdida de hueso54. Más allá de su efecto sobre metabolismo de los huesos, la vitamina D puedeactuar beneficiosamente sobre fracturas osteoporóticas por la disminución del riesgo de caídas54. Las fuentes dietéticas de vitamina D son bastante limitadas e incluyen los aceites de pescados y los productos lácteos fortificados55. La prevalencia de la insuficiencia de vitamina D puede ser alta, especialmente en los ancianos, los obesos, la piel oscura o las personas con una mínima exposición a la luz solar. Teniendo en cuenta la seguridad de los suplementos de vitamina D, su eficacia junto con el calcio en la prevención de fracturas48 y su posible efecto beneficioso sobre el sistema neuromuscular y cardiovascular56, una dieta diaria de 800 UI se ha recomendado para la salud óptima de los huesos50. Los individuos con documentada insuficiencia pueden necesitar dosis más altas para restaurar los niveles óptimos de vitamina D en suero54. El colecalciferol (D3) se debe preferir a los metabolitos más activos de la vitamina D, ya que estas últimas no aumentan la 25OH vitamina D del suero, que es importante para producción en el tejido no renal de vitamina D activa, y que están asociados con tasas más altas de hipercalcemia57,58.

La ingesta de proteínas, en particular de origen animal, ha sido positivamente asociada con una densidad mineral ósea (DMO más alta), así como con menores tasas de fracturas por osteoporosis y complicaciones post-fractura59,60. Esta asociación puede estar mediada a través de la mayor absorción de calcio, mayor producción de IGF-1 y masa muscular aumentada inducida por una dieta alta en proteínas60,61. Otros estudios han podido corroborar esta asociación, posiblemente debido a niveles bajos de consumo de calcio en la población estudiada o al sesgo de la longevidad, ya que las personas con alto consumo  de proteínas pueden vivir más tiempo y tener más fracturas60. En vista de esta evidencia, la cantidad diaria recomendada de 0,8 g proteína/ kg de peso corporal puede no satisfacer las necesidades de conservación de masa corporal magro y el recambio óseo saludable, especialmente en las personas de edad61,62.

El alto consumo de alcohol se asocia con disminución de la DMO y mayores tasas de fracturas osteoporóticas60. El alcohol actúa directamente por inhibición de la formación de hueso e indirectamente mediante el aumento del riesgo de caídas y de la desnutrición63. Bebida moderada, sin embargo, no ha demostrado que afecte negativamente la salud ósea60,63.

Osteoartritis

La osteoartritis (OA) es una enfermedad degenerativa incapacitante, que es más común en las mujeres que en los hombres después de la quinta década64. Los factores de riesgo para la OA incluyen la edad, el género y la obesidad. La reducción de peso puede reducir el dolor y mejorar la movilidad65,66. En lo que respecta a determinados componentes de la dieta, algunos estudios sugieren que la vitamina C y la vitamina D pueden reducir la progresión de la enfermedad, la gravedad de los síntomas y la pérdida de cartílago67,68. Los poli fenoles del aceite de oliva, ácidos grasos, omega-3, poli insaturados, pueden reducir la inflamación69.

Los suplementos de glucosamina y condroitina son suplementos populares dietéticos utilizados para la OA. Sin embargo, la evidencia que respalda su eficacia es pobre con los investigadores del estudio artritis glucosamina/ condroitina Intervención Trial (GAIT) muestran que la combinación de la glucosamina y la condroitina hizo poco para aliviar la progresión de la enfermedad o el dolor en las personas con OA leve a moderada de rodilla y se debe emprender nuevos estudios70,71.

Función cognitiva

Mucha atención se ha centrado hoy en día sobre los posibles efectos de la dieta en el desarrollo y la progresión de la demencia. La evidencia más convincente se refiere al efecto protector de la vitamina E, ácido fólico, vitamina B12 y los ácidos grasos, omega-3. La mayoría de los estudios que examinan el efecto de la ingesta dietética de vitamina E en el rendimiento cognitivo han arrojado resultados positivos, sobre todo en las poblaciones con una ingesta dietética baja72. Más allá de su función antioxidante, la vitamina E puede estar implicada en la transducción de señales, la expresión del gen y detección redox73. Por el contrario en los estudios clínicos que investigan el uso de suplementos de vitamina E no han documentado ningún beneficio74. Participantes de estudios salud-conciencia con mayor concentración basal de vitamina E o diferenciasen actividad de vitamina E en la dieta, en comparación con los suplementos puede explicar la observada falta de eficacia de los suplementos en la función cognitiva72.

El folato y vitamina B12 son co-factores implicados en el metabolismo de la homocisteína, un importante modulador en los procesos neurodegenerativos72. Los niveles bajos de es tas dos vitaminas, así como el aumento de homocisteína circulante se han asociado con un menor rendimiento cognitivo y un mayor riesgo de desarrollar demencia75,76. Como en el caso de la vitamina E, sin embargo, estudios de intervención no han demostrado una eficacia del folleto y suplementos de vitamina B12 para prevenir el deterioro cognitivo75,77.

Una dieta rica en grasa saturada se asocia con mayor rapidez de disminución cognitiva y aumento del riesgo de demencia72,78. Por el contrario, el consumo de pescado, rico en ácidos grasos, omega-3, poli insaturados, tiene y han demostrado protección contra el deterioro cognitivo78. Estos efectos también pueden ser mediados a través de modificaciones en el riesgo cardiovascular, en particular relacionado con la demencia vascular72. Ensayos clínicos y estudios prospectivos de intervención con suplementos de ácidos grasos, omega-3, no han demostrado hasta ahora un efecto ya sea en el rendimiento del desarrollo cognitivo de las personas mayores sanas, o sobre la incidencia y progresión de la demencia79,80.