Un estudio multinacional de desórdenes del sueño durante la mediana edad de la mujer 

JUAN E. BLÜMEL1, ANTONIO CANO1, EDWARD MEZONES-HOLGUÍN1, GERMÁN BARÓN1, ASCANIO BENCOSME1, ZULLY BENÍTEZ1, LUZ M. BRAVO1, ANDRÉS CALLE1, DANIEL FLORES1, MARÍA T. ESPINOZA1, GUSTAVO GÓMEZ1, JOSÉ A. HERNÁNDEZBUENO1, FIORELLA LARIBEZCOA1, MABEL MARTINO1, SELVA LIMA1, ÁLVARO MONTERROSA1, DESIREE MOSTAJO1, ELIANA OJEDA1, WILLIAM ONATRA1, HUGO SÁNCHEZ1, KONSTANTINOS TSEROTAS1, MARÍA S. VALLEJO1, SILVINA WITIS1, MARÍA C. ZÚÑIGA1 AND PETER CHEDRAUI1,2

Resumen 

Antecedentes. Aunque los trastornos del sueño son comunes durante la mitad de la vida de la mujeres, pocos estudios han descrito en detalle la prevalencia de esta situación y los factores de riesgo relacionados.

Objetivo. Determinar la prevalencia de trastornos del sueño en mujeres de mediana edad usando herramientas validadas. La medida de determinantes capaces de influir en la prevalencia de insomnio y calidad de sueño deficiente también fue realizada.

Métodos. A un total de 6.079 mujeres entre 40 y 59 años de 11 países latinoamericanos se invitaron a que llenaran el Athenas Insomnio Scale (AIS), el the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), the Goldberg Anxiety and Depression Scale, the Menopause Rating Scale (MRS), the Brief Scale of Abnormal Drinking y un cuestionario general sociodemográfico.

Resultados. En general, 56.6% de las mujeres encuestadas sufrían de insomnio, pobre calidad de sueño o ambos. Específicamente, 43.6% y 46.2% presentaban insomnio y pobre calidad de sueño en concordancia con AIS y PSQI respectivamente. La prevalencia de insomnio aumentó con la edad de la mujer (de 39.7% en aquellas entre 40 a 44 años a 45.2% en las de 55 a 59 años, p<0.0001) y el estado menopáusico (de 39.5% en premenopáusicas de 40 y 44 a 46.3% en las menopáusicas tardías, p<0.0001). “despertarse en la noche” (AIS punto 2) fue el más alto de todos los puntos y contribuyó en gran medida (promedio 16%) al puntaje total de la escala en todas las fases menopáusicas. La calidad del sueño también se agravó con la edad y el status menopáusico, afectando particularmente la eficiencia y latencia del sueño y el aumento de uso de hipnóticos. Los síntomas vasomotores (SVM), estado depresivo y la ansiedad se asociaron a trastornos del sueño. Las mujeres que presentaban trastornos del sueño mostraban un aumento del doble en severidad de los síntomas menopáusicos (el más alto puntaje de escala MRS), lo cual se trasladó en un riesgo 6 a 8 veces más alto del deterioro de la calidad de vida. Un análisis de regresión logística determinó que la edad de la mujer, la presencia de enfermedad crónica, problemas de bebidas, ansiedad, depresión, SVM, uso de drogas (hipnóticos y terapia hormonal), fueron factores de riesgo significantes relacionados con la presencia de trastornos del sueño. Mayor nivel educativo se relacionó con menos insomnio y mejor calidad del sueño.

Conclusión. Insomnio y pobre calidad de sueño fueron altamente prevalente en esta muestra en mujeres de edad mediana, en las cuales la influencia de la edad y la menopausia fue solamente modesta y más bien relacionado con síntomas menopáusicos que ya se encuentran en la premenopausia.

Palabras clave. Menopausia, edad mediana, trastornos del sueño, insomnio, calidad de sueño.

Abstract

Background. Although sleep disturbances are common during female mid-life, few studies have described in detail the prevalence of this problem and related risk factors.

Objective. To determine the prevalence of sleep disturbances in mid-aged women using validated tools. Assessment of determinants capable of influencing the prevalence of insomnia and poor sleep quality was also performed.

Methods. A total of 6,079 women aged 40-59 of 11 Latin American countries were invited to fill out the Athens Insomnia Scale (AIS), the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), the Goldberg Anxiety and Depression Scale, the Menopause Rating Scale (MRS), the Brief Scale of Abnormal Drinking and a general socio-demographic questionnaire.

Results. Overall, 56.6% of surveyed women suffered of either insomnia, poor sleep quality, or both. Specifically, 43.6% and 46.2% presented insomnia and poor sleep quality in accordance to the AIS and the PSQI respectively. The prevalence of insomnia increased with female age (from 39.7% in those aged 40-44 to 45.2% in those aged 55-59, p<0.0001) and menopausal stage (from 39.5% in premenopausal aged 40-44 to 46.3% in late postmenopausal ones, p<0.0001). “Awakening during the night” (AIS: Item 2) was the most highly rated of all items and contributing in a higher degree (mean 16%) to the total score of the scale in all menopausal phases. Sleep quality also worsened with age and menopausal status, impairment particularly affecting sleep efficiency and latency and the increased use of hypnotics. Vasomotor symptoms (VMS), depressive mood and anxiety were associated to sleep disturbances. Women presenting sleep disturbances displayed a 2 fold increase in the severity of menopausal symptoms (higher total MRS scores) which was translated into a 6 to 8 times higher risk of impaired quality of life. Logistic regression analysis determined that female age, the presence of chronic disease, troublesome drinking, anxiety, depression, VMS, drug use (hypnotics and hormone therapy) were significant risk factors related to the presence of sleep disturbances. Higher educational level related to less insomnia and better sleep quality.

Conclusion. Insomnia and poor sleep quality were highly prevalent in this mid-aged female sample in which the influence of age and the menopause was only modest and rather linked to menopausal symptoms already occurring since the premenopause.

Key words. Menopause, middle age, sleeps disturbances, insomnia and quality of sleep.

Introducción

Las alteraciones del sueño son muy frecuentes en la población general, y en particular puede afectar a las mujeres y las personas con deterioro de la salud física y/o mental1,2. Por lo tanto, no es de extrañar que el climaterio se define como un período de alto riesgo para los trastornos del sueño que pueden afectar la calidad de vida femenina (CdV). El Estudio de la Salud de la Mujer Across the Nation (SWAN), una muestra multiétnica de 12.603 mujeres, encontró que el 38% de las mujeres de 40 a 55años reportaban problemas de sueño significativamente relacionados con la menopausia3. Este porcentaje de mujeres afectadas es mayor que el 17.4% se describe la población general norteamericano4.

Las alteraciones del sueño constituyen un fenómeno complejo, que puede ser primario (interrupción endógena, sueño, vigilancia), o secundaria (debido a trastornos psicológicos, enfermedades físicas, o el uso de drogas)5. Por lo tanto, durante la evaluación, es importante la utilización de métodos que ayuden a determinar si los sujetos que se quejan de insomnio sufren un trastorno del sueño o si el insomnio constituye un síntoma de algún trastorno mental. La polisomnografía es un método objetivo para la evaluación de los trastornos del sueño, sin embargo, no permite la auto-evaluación de la calidad del sueño o el impacto que los trastornos del sueño pueden tener sobre el funcionamiento diurno. Dada la heterogeneidad de los trastornos del sueño, se han desarrollado diferentes instrumentos que permiten la evaluación cuantitativa y cualitativa de la calidad del sueño y su impacto en la vida cotidiana6. El SWAN también encontró que la prevalencia de trastornos del sueño fue significativamente relacionada con el origen étnico, que van desde un 28% en las mujeres japonesas y el 40% en los caucásicos3. Teniendo en cuenta los aspectos mencionados anteriormente, nuestro grupo de investigación estaba interesado en la realización de un estudio multinacional para determinar la prevalencia de los trastornos del sueño en mujeres de mediana edad en América Latina mediante herramientas validadas. También se realizó evaluación de los factores determinantes que pueden influir en la prevalencia del insomnio y la mala calidad del sueño.

Métodos

Diseño y participantes en el estudio

Este estudio descriptivo de corte transversal, realizado entre las mujeres hispanas sanas de entre 40 y 59 años que acompañaban los pacientes que asisten 20 centros de salud de ciudades con más de 500.000 habitantes repartidos en 11 países de América Latina. Se definió el estado saludable según los criterios del Centro Nacional de Estadísticas de Salud7, el cual permite la realización de actividades de rutina diaria. Las mujeres con un origen étnico distinto a los hispanos (es decir, los afro-americanos o indioamericanos) o con una discapacidad mental o física, menoscabo de la capacidad de comprensión de la encuesta y/o de dar respuestas fueron excluidos. Los que cumplían los criterios de inclusión se les pidió que llenaran los cuestionarios después de haber sido informados sobre la investigación (y sus efectos) y proporcionar consentimiento por escrito de conformidad con la Declaración de Helsinki8. El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Bioética dela Fundación PROSAM, Santiago de Chile, Chile. Se utilizó software estadístico EPI-INFO (EPI-INFO 6.04 de 2001, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA, EE.UU.) para calcular un tamaño de muestra mínimo de 184 mujeres por cada Centro, teniendo en cuenta que cada uno cubre una población estimada de 50.000 mujeres9 y suponiendo que en el 38% se presentan trastornos del sueño3. Se estima un 7% de precisión deseado y un nivel de confianza del 95%. Se pidió a cada Centro un mínimo de 250 participantes.

Instrumentos usados

Cuestionario general

Un cuestionario detallado fue elaborado para evaluar y registrar todos los datos generales. Esta herramienta fue validada en 50 mujeres antes de ser implementado en los Centros afiliados al Grupo de Colaboración para la Investigación del Climaterio en América Latina (REDLINC) que participaron en este estudio (REDLINC V). A cada grupo participante se le asignó un número del Centro de REDLINC (ciudad y país) (Apéndice Uno).

El cuestionario general incluye los siguientes datos: edad femenina (años), estado civil, nivel educativo (años), paridad, estado menopáusico, años desde inicio de la menopausia, la menopausia quirúrgica (sí/no) y actual (sí/no). El estilo de vida y otros factores personales incluidos en esta sección, como son el tabaquismo, el alcohol, el consumo de café y la actividad física. En la atención médica y el consumo de drogas fueron incluidos: antecedentes de enfermedades crónicas, atención psiquiátrica, uso de anticonceptivos orales, drogas psicotrópicas y la terapia hormonal (TH) o terapias alternativas para la menopausia.

El nivel educativo insuficiente se define como doce o menos años de estudio10. El estado menopáusico se definió mediante los criterios de Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW)11: premenopausia (mujeres con menstruaciones regulares); perimenopáusicas (irregularidades > 7 días de su ciclo normal); posmenopáusicas (sin menstruación en el último año). Las mujeres de este último grupo se clasificaron como posmenopáusicas tempranas (1 a 4 años) y menopausia tardía (≥ 5 años). Las mujeres premenopáusicas fueron clasificadas como más jóvenes o mayores de 45 años de edad. La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2 y la hipertensión como una presión arterial ≥ 140/90 mmHg o el uso de fármacos antihipertensivos. La diabetes mellitus se identificó entre las mujeres que reportaban la utilización de fármacos hipoglucemiantes.

Instrumentos validados

La Escala de Insomnio de Atenas (AIS)12 es un instrumento psicométrico autoadministrado, diseñado para cuantificar la dificultad del sueño con base en la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE)13. Se compone de ocho elementos: los cuatro primeros se refieren a variables cuantitativas del sueño, incluyendo la inducción del mismo, despertares nocturnos, despertar final y la duración total del sueño. El quinto punto se refiere a la calidad del sueño y los tres últimos se refieren al impacto del insomnio sobre el rendimiento durante el día. Los ítems pueden ser valorados de 0 a 3, las puntuaciones más altas denotan el sueño más deteriorado. La puntuación total (suma de todos los elementos de clasificación) puede variar de 0 a 24. Se utilizó una puntuación AIS total de 6 o más para definir el insomnio. El AIS se ha validado en español por Nenclares14.

El Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)15 es otro cuestionario de autopercepción que evalúa la calidad del sueño durante las últimas cuatro semanas. El PSQI no evalúa la presencia o ausencia de insomnio como el AIS, pero distingue el sueño “pobre” del “bueno” a través de la medición de los siete componentes, incluyendo la calidad subjetiva del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia habitual del sueño, alteraciones del sueño, el uso de medicamentos para dormir y disfunción diurna. La herramienta cuenta con 9 elementos, los cuatro primeros se califican de acuerdo con el manuscrito original15. Del 5 al 9 son clasificados por puntajes de 0 a 3, donde 3 indican la puntuación más negativa. “Sueño pobre” se define como una puntuación total PSQI de 5 o más. El PSQI ha sido validado en español por Macías y Royuela16.

La Escala de Calificación de la Menopausia (MRS)17 es un cuestionario que evalúa la presencia e intensidad de 11 síntomas de la menopausia y se agrupan en tres subescalas: la subescala somática (4 artículos), evaluación de los síntomas vasomotores (VSM, sofocos y/o sudores nocturnos), malestar del corazón, problemas del sueño y malestar muscular y articular; la subescala psicológica (4 artículos), evaluación del estado de ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad y agotamiento físico y mental; y la subescala urogenital (3 artículos), evaluación de los problemas sexuales, las quejas de la vejiga y sequedad vaginal. Cada uno de los 11 ítems pueden ser clasificados como 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderada), 3 (grave) y 4 (muy grave). Las puntuaciones obtenidas para el MRS (elementos individuales, total y subescalas) se pueden someter a los cálculos estadísticos. Las puntuaciones más altas indican mayor deterioro de la calidad de vida. Una puntuación total de MRS de más de 16 puntos se definió como grave18. Este cuestionario ha sido traducido a 27 idiomas19 y ha sido validada en español20,21.

La Escala de ansiedad y Depresión de Goldberg22 ayuda en el diagnóstico de la ansiedad y la depresión, discriminando y midiendo la intensidad de cada elemento. Se compone de dos subescalas: la subescala de ansiedad (preguntas 1-9) y la subescala de depresión (preguntas 10-18) que se responde como positiva o negativa. Se ha encontrado que más de 4 respuestas afirmativas en la subescala de ansiedad y > 3 en la subescala de depresión pueden detectar respectivamente el 73% y el 82% de los casos de ansiedad y/o depresión en poblaciones latinoamericanas23. La escala ha sido validada en español por Montón et al24.

La Escala Brief Scale of Abnormal Drinking25 es ampliamente usada en Latinoamérica para detectar bebedores problemáticos, que se define como: bebedores de alcohol cuyo comportamiento puede afectar el desempeño adecuado de su trabajo y poner en peligro la salud física y mental de sí mismos y de los demás. Contiene 7 preguntas que requieren una respuesta afirmativa o negativa, tres o más respuestas afirmativas se utilizan para definir un bebedor problemático.

Análisis estadístico

El análisis de datos se realizó mediante el programa estadístico EPI-INFO (versión 3.5.1 2008, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA, EE.UU.; OMS, Basilea, Suiza). Los resultados se presentan como media (desviación estándar) y porcentajes (95% intervalo de confianza, IC). La prueba de Kolmogorov Smirnov se utilizó para evaluar la normalidad de la distribución de datos y la prueba de Bartlett para evaluar la homogeneidad de la varianza de los datos. De acuerdo con esto, las comparaciones de grupos se realizaron con la prueba de la t de Student (dos muestras independientes) o análisis de la varianza (varias muestras independientes) para los datos paramétricos y el test de Mann Whitney U (dos muestras independientes) o prueba de Kruskal-Wallis (varias muestras independientes) para los datos no paramétricos. Los porcentajes entre grupos se evaluaron con la prueba de chi cuadrado.

El análisis de regresión logística se realizó para la evaluación simultánea de diversas variables que influyen en los trastornos del sueño (insomnio y mala calidad del sueño como variables dependientes). Para ello, los puntajes AIS y PSQI se transformaron en una categoría, ahora considerando como casos los resultados que muestran AIS = 6 (insomnio) y/o PSQI = 5 (mala calidad del sueño). Las variables independientes que se deben introducir en el modelo de regresión fueron los siguientes: depresión/ansiedad según la escala de Goldberg (sí/no); tabaquismo > 4 cigarrillos / día (sí/no); bebedor problemático (sí/no); obesidad (sí/no); hipertensión (sí/no); diabetes mellitus (sí/no); enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, sí/no); edad avanzada (= 50 años, la mediana); estado posmenopáusico (sí/no); menopausia quirúrgica (sí/no); VMS (sí/no); uso de medicamentos (sí/no); anticonceptivos orales; HT para la menopausia; fármacos hipnóticos); pareja estable (sí/no); baja escolaridad (= 12 años, sí/no). La entrada de las variables en el modelo se consideró con un nivel de significación del 20% y el procedimiento paso a paso realizado. Las interacciones entre las variables significativas encontradas durante la construcción del modelo de regresión también se consideraron para el modelo final. La adecuación del modelo de regresión se demostró con la prueba de Hosmer-Lemeshow. Para todos los cálculos un valor de p <0.05 fue considerado estadísticamente significativo.