Desórdenes del sueño durante la mediana edad de la mujer, Discusión

Más de la mitad de los participantes de la presente investigación se vieron afectados con insomnio y/o mala calidad del sueño. Esto difiere ligeramente de un estudio realizado en EE.UU. que encontró que el 38% de las mujeres sufren problemas de sueño3. Sin embargo, este último hallazgo EE.UU. se basó en una sola pregunta evaluando las 2 semanas previas. Utilizando el Índice de Severidad del Insomnio (ISI), un estudio reciente encontró que el 41.5% de las mujeres ecuatorianas de entre 40 a 59 sufrían de insomnio26, un porcentaje similar al 43.6% encontrado en la presente serie. Un estudio japonés ha informado que el 50.8% de las mujeres peri y posmenopáusicas sufren insomnio27. En este estudio la calidad del sueño era auto-evaluado por los participantes en cuanto a la duración del sueño, el inicio del sueño, la satisfacción del sueño y número de despertares por la noche27. Finalmente, utilizando la Women’s Health Initiative Insomnia Rating Scale, un estudio turco encontró que el 54% de las mujeres entre 45 a 59 años de edad, presentaban trastornos del sueño28. Los datos mencionados provenientes de diferentes regiones del mundo parecen poner de relieve el hecho de que alrededor de la mitad de mujeres de mediana edad sufren trastornos del sueño.

Nuestro estudio también encontró que la calidad de insomnio y falta de sueño aumenta con la edad. Sin embargo, la magnitud de este aumento fue solo moderada ya que el incremento observado entre las mujeres de 40 a 44 y 55 a 59 años de edad no excedió el 10%. Varios estudios europeos han encontrado también que con la edad la prevalencia del insomnio grave no aumentó significativamente o solo muy ligeramente29-31.

La creencia de que todo el sueño empeora alrededor de la menopausia es ampliamente compartida por las mujeres y sus médicos. Este tema es controvertido. Un estudio epidemiológico bien considerado encontró que la menopausia no empeora la calidad del sueño32. Sin embargo, con polisomnografía y cuestionarios específicos, Kalleinen et al.33 encontraron que las mujeres posmenopáusicas que tenían peor calidad del sueño que las mujeres más jóvenes en sus 20 años. Los investigadores sugirieron que los cambios podrían estar relacionados con la fisiología del envejecimiento y no a los rápidos cambios observados a través de la menopausia, ya que las características similares de sueño ya estaban presentes en las mujeres premenopáusicas. Al igual que con la edad, nuestro estudio también encontró que la prevalencia del insomnio y la mala calidad del sueño aumenta de acuerdo con el estado menopáusico. Nuestros datos del PSQI parecen confirmar que la eficiencia del sueño (total de horas de sueño/ horas totales en la cama) y la latencia y el mayor uso de fármacos hipnóticos eran factores involucrados.

El análisis de los resultados obtenidos con el AIS pone de relieve el hecho de que “el despertar durante la noche” (ítem 2) influyó de manera importante en la puntuación total del AIS y la puntuación del ítem 1 evaluó “la dificultad con la inducción del sueño” mostrando el mayor aumento en la posmenopausia tardía. Consistente con nuestros datos, un estudio coreano encontró que los síntomas más comunes del insomnio son la dificultad para mantener el sueño (9.7%), dificultad para iniciar el sueño en (7.9%) y despertar precoz (7.5%)34. Al igual que en este estudio coreano, nuestro estudio encontró que el impacto diurno de trastornos del sueño en las mujeres posmenopáusicas es bajo. Xu et al.35 han demostrado que la mujeres menopáusicas chinas tuvieron una menor eficiencia del sueño que las no-menopáusicas (81.8% vs 86.0%, respectivamente). Una diferencia similar (80.2% frente a 84.3%) se ha informado por Kalleinen et al33. En nuestra serie, el AIS y el PSQ ambos fallaron en la detección de impacto de los trastornos del sueño durante el día. De ahí que la menopausia puede empeorar ligeramente la calidad del sueño, pero estas alteraciones no afectan sustancialmente las actividades diurnas.

Un resultado interesante de nuestro estudio es que los SVM (una característica clásica de la menopausia), están significativamente relacionados con el insomnio y la mala calidad del sueño, a pesar de la observación de un efecto moderado de la menopausia sobre la prevalencia  de los trastornos del sueño. La prevalencia de los trastornos del sueño aumentó en paralelo con la intensidad de los SVM. La prevalencia del insomnio (mayores odds ratio) fue significativamente mayor en las mujeres con SVM graves. La relación entre SVM y trastornos del sueño ha sido reportada por otros investigadores3,26,36, así como la asociación directa SVM severos y la prevalencia del insomnio37. Las discrepancias halladas entre los estudios epidemiológicos (que describe un impacto moderado o nulo de la menopausia sobre el sueño) y la creencia común contraria de los clínicos, parece basarse en el tipo de población evaluada, incluyendo este último los más sintomáticos que las primeras. Esta hipótesis se ve apoyada por el predominio cambiante de insomnio reportado  en diferentes países. Por ejemplo, el 37.2% en Francia y en Italia, el 27.1% en los EE.UU., en comparación con solo el 6.6% de Japón38, un país donde la prevalencia del SVM es menor que la observada en los países occidentales39.

El presente estudio también encontró que, de forma similar a los SVM, los síntomas psicológicos, como la ansiedad y la depresión se relacionan significativamente con alteraciones del sueño. En la población general, la ansiedad ha sido asociada a un aumento de 4 veces en el riesgo de insomnio40. La depresión es más frecuente durante la transición a la menopausia en  las mujeres con SVM que en aquellos sin ellos41, sin embargo la mayoría de las mujeres con SVM no desarrollan depresión. Existe la hipótesis de que los SVM se asocian con la depresión porque estos síntomas llevan a despertares repetidos, que perjudican el bienestar durante el día, sin embargo, en un estudio de las alteraciones del sueño visto en participantes con depresión, no era consistente con la etiología de la depresión secundaria de despertares asociados con SVM42. Del mismo modo, un estudio reciente ha señalado que el hecho de que los síntomas del estado de ánimo parecen afectar el sueño independientemente de los SVM43, la hipótesis de que durante la transición menopáusica la disminución estradiol y oscilaciones podría ser un disparador común para los síntomas psicológicos, SVM, o problemas de sueño que merece la atención44. La asociación parece bien definida en el caso de los SVM, aunque los pasos fisiopatológicos detallados son todavía oscuros.

Los cambios en los niveles de estradiol promueven una elevada activación simpática que, actuando a través de receptores centrales alfa (2)-adrenérgicos, contribuye a la iniciación de los sofocos, posiblemente por la reducción de la zona termoneutral45. La ansiedad y la depresión también se han vinculado a las fluctuaciones de estradiol. Esta última puede afectar los sistemas de neurotransmisores en regiones cerebrales que regulan el estado de ánimo46. Cuatro sistemas de neurotransmisores distintos se ha demostrado que se alteran durante la menopausia: gamma amino-butírico, la serotonina, noradrenalina y dopamina47. Es de interés mencionar que la dopamina y la serotonina han sido implicados en la regulación del sueño48, y que los cambios dependientes de estrógenos en la transmisión neuronal serotonérgico durante la transición de la menopausia ha sido citada como una posible causa de cambios en el sueño, estado de ánimo y memoria49. En apoyo de esta hipótesis cabe mencionar que los modelos experimentales confirman que el agotamiento de la serotonina en el cerebro provoca insomnio50.

Se requiere buena calidad de sueño tanto para la buena salud y calidad de vida28,51. Por consiguiente, se ha demostrado que la gravedad del insomnio se correlaciona positivamente con una alteración de la calidad de vida relacionada con la salud27. El presente estudio encontró que los trastornos del sueño asociados con un aumento de 7 a 10 veces en el riesgo de deterioro de la calidad de vida, como se evaluó con el MRS, un instrumento específico usado para medir la calidad de vida en mujeres de mediana edad. Este deterioro de calidad de vida implica mayores costos para el sistema de salud debido a una mayor utilización de los servicios médicos, ausentismo laboral, mayor riesgo de accidentes y la menor productividad52.

El análisis de regresión logística de este estudio arrojó el alcoholismo como un factor de riesgo importante relacionado con la presencia de insomnio. Cohn et al.53 encontró que 52 de los 57 alcohólicos investigados sufren de trastornos del sueño. El uso de hipnóticos también surgió como un factor independiente relacionado con el insomnio, un hallazgo que podría parecer paradójico dado el efecto comprobado de estos fármacos54. Sin embargo, esta observación ya ha sido reportado en la literatura para TH41 y también para drogas hipnóticas55. Como posible explicación, la terapia es utilizada por los sujetos más sintomáticos y, a pesar del beneficio demostrado, el uso irregular o los ajustes necesarios para satisfacer las necesidades particulares de un paciente dado, puede conducir a una mayor prevalencia sintomática que la observada en la población general. La TH ha demostrado también eficacia contra el insomnio54, sin embargo, este estudio no ha podido confirmar este efecto estrogénico en particular. Importante de mencionar es el hecho de que en comparación con las mujeres asiáticas3, las mujeres latinoamericanos de mediana edad muestran una mayor prevalencia de SVM41, un factor relacionado con el insomnio como ya se ha mencionado. Nuestro análisis de regresión logística confirmó también la depresión y la ansiedad como factores independientes relacionados con trastornos del sueño. Por último, nuestro estudio confirma que la educación ejerce un papel protector contra el insomnio, un hallazgo que también ha sido reportado en un estudio realizado en Brasil56.

Nuestro estudio está limitado por su diseño transversal, y por lo tanto, solo pueden detectar los factores relacionados con los trastornos del sueño, pero no causalidad. Esto dificulta el esclarecimiento de la función de la menopausia en las alteraciones del sueño. Los estudios longitudinales han demostrado que los trastornos del sueño aumentan en la transición del pre al estado posmenopáusico en mujeres que no cumplen con el uso de TH57.

La diferencia entre los estudios de corte transversal y longitudinal puede estar influenciada por la aparición temprana de síntomas de la menopausia, antes de la cesación de la menstruación. Un estudio reciente de nuestro grupo58 mostró que entre las mujeres premenopáusicas de entre 40 y 44, años de edad el 29.7% informó SVM, estado de ánimo depresivo 44.3% y el 39.7% ansiedad. Por lo tanto, las mujeres que entran en la menopausia son ya considerablemente sintomáticas, y esta condición puede favorecer el insomnio o la mala calidad del sueño. Otra limitación de nuestro estudio reside en el uso de las entrevistas que evalúan la percepción que las mujeres tienen sobre la calidad del sueño. Esta percepción no siempre se correlaciona con las mediciones objetivas de laboratorio del sueño59. Sin embargo, los costos de esta tecnología serían inadecuados para un estudio del tamaño de la nuestra y, además, se perdería la percepción subjetiva de los trastornos del sueño, un elemento clave en la evaluación de la calidad de vida.

En conclusión, casi la mitad de mujeres de mediana edad de esta gran muestra presentan trastornos del sueño en el que la influencia de la edad y la menopausia era modesta. Los trastornos del sueño se relacionan más frecuentemente con el SVM, estado de ánimo depresivo y ansiedad, síntomas que parecen estar relacionados entre sí y vinculados a los cambios estrogénicos ya presentes en la premenopausia. El impacto de los trastornos del sueño sobre la calidad de vida fue sustancial.

Conflictos de interés: Ninguno.
Fuente de financiación: Ninguno.

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Anexo 1. Países participantes, investigadores y la ciudad

Argentina: María C. Zúñiga (Mendoza), Mabel Martino (Rosario) y Silvina Witis (Mendoza); Bolivia: María T. Espinoza (Cochabamba) y el Desire Mostajo (Santa Cruz); Chile: Juan E. Blümel (Santiago de Chile), Daniel Flores (Santiago de Chile) y María S. Vallejo (Santiago de Chile); Colombia: Germán Barón (Bogotá), Gustavo Gómez (Cali), Álvaro Monterrosa (Cartagena) y William Onatra (Bogotá); República Dominicana: Ascanio Bencosme (Santiago de los Caballeros); Ecuador: Peter Chedraui (Guayaquil), Hugo Sánchez (Machala) y Andrés Calle (Quito); México: José A. Hernández-Bueno (México, DF) y Luz M. Bravo (Guadalajara); Panamá: Konstantinos Tserotas (Panamá); Paraguay: Zully Benítez (Asunción); Perú: Eliana Ojeda (Cuzco), Fiorella Laribezcoa (Piura) y Edward Mezones-Holguín (Piura); España: Antonio Cano (Valencia); Uruguay: Selva Lima (Montevideo).