Impacto en la Calidad de Vida de los Síntomas Vasomotores, Discusión

En general, la prevalencia de SVM fue alto (54.5%) en esta serie Latinoamericana, con tasas altas observadas entre mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas tardías (37.1% y 60.6%) Más aun, 60% o más de nuestras mujeres estudiadas aun presentan SVM 12 años después del inicio de la menopausia. A pesar del hecho que la comparación entre poblaciones no es posible, nuestros (ver Tabla 3) resultados parecen indicar que la prevalecía entre mujeres latinoamericanas es mayor que las reportadas recientemente para otros grupos étnicos y en concordancia con otros reportes de poblaciones de mujeres hispanas8-9. Usando la MRS, una prevalecía similar de SVM (56%) ha sido reportada entre mujeres ecuatorianas de edad medianas23. Un estudio encontró que las mujeres hispanas que viven en USA mostraban SVM más intensos cuando se comparaban con mujeres blancas24. Esta diferencia persistió aun después del ajuste para estado socioeconómico, sugiriendo por lo tanto que la etnicidad puede ser un factor de riesgo independiente predictor de la intensidad de los síntomas.

Nosotros recientemente reportamos datos sugiriendo que la severidad de los síntomas en mujeres latinoamericanas puede estar relacionada con su origen indígena25. La asociación étnica entre la presencia de SVM y la presencia de un polimorfismo de un receptor estrogénico específico. Indudablemente genotipo afroamericano (CYP1B1 vs 1056836 GC) y genotipo Chino (CYP1A1 vs 2606345 AC presentan un más bajo riesgo de SVM severos26. Aunque esto puede ser un enfoque interesante en nuestra población, se necesita más investigación al respecto.

El diseño del estudio y las características y selección de la población del estudio (por ejemplo, inclusión de usuarias de TH, mujeres postmenopáusicas naturales) son factores que influyen el reporte de prevalecía de SVM. Enfatizando en esto un reciente meta-análisis que inicialmente identificó un total de 410 estudios, de los cuales solo 10 llenaron los criterios de inclusión: 6 reportando SVM por años desde la menopausia y 4 basados en el estado de del grupo de trabajo en envejecimiento reproductivo. De los 10 incluidos, uno reportó grupos étnicos, 3 severidad de síntomas y 7 usando diferentes intervalos de tiempo de medición de síntomas. Por lo tanto, investigación futura debe confiar en un protocolo unificado comparando diferentes grupos étnicos27

En correlación con un estudio sueco28, mujeres postmenopáusicas tardías de nuestra serie mostraron una alta prevalecía de SVM (60.6%). Esta tasa no difiere entre los centros participantes a pesar del hecho de que la TH fue usada similarmente entre mujeres en postmenopáusia temprana y tardía (23.6% vs 23.4%, respectivamente; NS). Un reporte reciente de 205 mujeres seguidas por 13 años parece que también apoyan el hecho de que el promedio de duración de SVM molestos es 5 años29, substancialmente más largo que reportes previos. Las mujeres usuaria de anticonceptivo/TH y aquellas que tienen SVM al inicio del estudio no fueron incluidas. Mas aun, las mujeres estudiadas fueron mayores, físicamente más activas, con mejor salud, y habían tenido un grado educativo más alto que las que declinaron la participación, por lo tanto con posible menos SVM que las reportadas en otras series30,31. A pesar de las limitaciones del estudio, de Col y col29, el sin embargo enfatiza el hecho de que la duración de los SVM es mayor que la recibida por la comunidad médica32,33. La relevancia de una mayor duración de los SVM parece estar relacionada con el impacto negativo en la calidad de vida femenino, aumentando los riesgos cardiovasculares y de osteoporosis4, y con mayor riesgo de calcificaciones aorticas, especialmente entre usuarias de TH34. Como se puntualiza por la NIH, no hay duda que se necesita mas investigación para clarificar la historia natural de los SVM.1

Los SVM son la principal razón del uso de TH entre las mujeres postmenopáusicas35. Contrario a lo esperado, las usuarias de TH de nuestras series presentaron SVM en una tasa más alta que las no usuarias. Sin embargo, esta tendencia ha sido reportado por otros en los EUA, Tabla 536,37, Brasil38, y Corea39 y pude explicarse por la incompleta eficacia de la TH en aliviar los síntomas o la naturaleza intermitente de su uso. Un estudio encontró que las mujeres que toman TH antes de reportar SVM, y aquellas tomando TH, en efecto tienen SVM más severos y prolongados40. Fentiman y col41 reportaron que más del 70% de las mujeres con SVM severos habían usado TH. Una posible explicación para la mayor prevalecía de SVM visto en usuarias de nuestras series puede estar relacionado con el hecho de que fueron más tendientes a tener menopausia quirúrgica, un grupo que muestra una mayor prevalecía de síntomas.

Las mujeres en nuestras series con SVM concomitantemente presentan una tasa más alta de otros síntomas menopáusicos. Indudablemente, disconfor cardiaco, estado depresivo, problemas de sueño estuvieron mas relacionados con SVM. Estas asociaciones han sido reportadas previamente para mujeres postmenopáusicas42,43 y premenopáusicas44, sugiriendo que esos síntomas pueden tener un origen etiopatológico similar. La relación entre temperatura corporal central alta y pobre calidad del sueño45 parece apoyar este hecho para ambas situaciones: bajo estradiol y altas gonadotropinas45. Los bajos niveles de estradiol no afectan solo los centros de regulación hipotalámica de temperatura sino también las vías serotoninérgicas y noradrenérgicas46. Por lo tanto no es sorprendente que las mujeres con SVM concomitantemente presente una tasa más alta de síntomas sicológicos y que drogas que modulen la neurotransmisión, tales como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, son usados para el tratamiento de los llamados “síntomas erráticos”: cambios de animo, trastornos de sueño, y síntomas somáticos47. La presencia de síntomas vasomotores es por lo tanto un marcador de deterioro de la calidad de vida. Mujeres con SVM en nuestra serie tienen 5 veces el riesgo de tener mala calidad de vida, definida con mayor puntaje de MRS (total y subescalas); si los SVM eran severos, el riesgo fue aun mayor.

William y col han reportado que los fogajes afectan el trabajo (46.0%), actividades sociales (44.4%), actividades lúdicas (47.6%), sueño (82.0%), estado de animo (68.6%), concentración (69.0%), actividad sexual (40.9%) niveles de energía total (63.3%) y calidad de vida global (69.3%). Lo último es consistente con nuestros resultados y puntualizan el hecho que los SVM deben ser tratados y vistos como un indicador relevante de la salud femenina.

Las mujeres de nuestras series con síntomas sicológicos severos fueron más tendientes a presentar SVM severos49. En apoyo de esto está el hecho de que las mujeres con síntomas depresivos moderados/severos reportan casi el doble de SVM49. Contrariamente, aquellas que experimentan SVM severos reportan ansiedad y/o síntomas depresivos más frecuentemente42,50. Interesantemente, los fogajes y los síntomas depresivos ocurren temprano en la transición menopáusica en mujeres que no han presentado esos síntomas previamente; los síntomas depresivos preceden más probablemente los fogajes51. Por lo tanto, el estado depresivo en la fase premenopáusica puede ser visto como un marcador predictivo de presentación subsecuente de SVM severos.

Otro factor relacionado con SVM más severos en nuestras series fue la presencia de síntomas urogenitales severos. Sin embargo, esta asociación puede solo reflejar el hecho de que ambos síntomas compartan la misma causa etiológica (imbalance hormonal). Indudablemente, Los SVM y la sequedad vaginal están directamente relacionados con niveles de hormona folículo estimulante52. El estudio francés GAZEL encontró que las mujeres perimenopáusicas fueron más tendientes a reportar fogajes que las premenopáusicas43. El estatus premenopáusicopostmenopáusico en nuestras series también se relacionan con más SVM molestos, sin embargo, esto no fue tan fuerte como la presencia de severos síntoma sicológicos/urogenitales tal vez porque el 40% de nuestras mujeres postmenopáusicas también presentaron SVM. Una fuerte asociación entre estatus menopáusico y SVM ha sido reportado para mujeres australianas53. Consistente con hallazgos de otros54-56 nuestras series encontraron que la menopausia quirúrgica fue relacionada con SVM más severos, explicando porque el uso de TH entre mujeres con menopausia quirúrgica fue 2 veces mayor.

El nivel educativo más bajo en nuestras series se relaciono con SVM severos. Esta asociación ha sido reportada por otros57 y puede también aplicarse a otros grupos étnicos58,59. El nivel educativo más bajo entre mujeres latinoamericanas puede estar relacionado con más bajo niveles socioeconómico, lo cual correlaciona con el inicio más temprano de la menopausia60, obesidad y estilo de vida no saludable61, todo lo cual favorece la presencia de síntomas menopáusicos más intensos.

Más de un tercio de las mujeres en nuestro estudio vivían en altas altitudes, un factor relacionado con SVM más intensos. Una posible explicación para esto es el hecho que mujeres que vive en alturas altas muestra menos saturación de oxígeno una vez llegan a la menopausia, correlacionando así con más bajos niveles de estradiol y síntomas más intensos62. Pocos estudios han relacionado los SVM con altas altitudes. Mujeres eslovenias que vive en el valle comparadas con las de altas altitudes reportaron frecuencias similares de SVM63.

Al contrario de esto, Chedraui y col23 han reportado que en las mujeres ecuatorianas que viven en altas altitudes se presentan fogajes más frecuentemente que en aquellas que viven en la costa, aunque la severidad de los síntomas fue mayor en las últimas.

Consistente con varios estudios demostrando la efectividad de la TH en el tratamiento de los SVM3, la presente serie encontró el uso de TH como un factor relacionado con SVM menos intensos. El clima y el hábito de fumar no se relacionaron con SVM más intensos en el presente estudio. Las mujeres en temperaturas más calientes reportaron menos fogajes, y la diferencia entre temperaturas más caliente y el más frías fue también un factor predictor64. Al contrario otros han reportado una relación directa entre clima más caliente y fogajes más intensos23. Se ha reportado una relación directa de fogajes y el número de cigarrillos fumados65. Este no es el caso en nuestra serie, tal vez porque el habito de fumar es bajo entre las mujeres latinoamericanas de edad mediana59.

Muy pocos estudios han medido los factores de riesgo para SVM persistentes 5 años después del inicio de la menopausia

Col y col29 encontraron que menos actividad física, inicio temprano de SVM, y modo depresivo se relacionaban con una mayor duración de SVM severos.

La presente serie encontró que la menopausia quirúrgica, historia de consulta siquiátrica y síntomas severos sicológicos/urogenitales relacionados con SVM severos persistían en la postmenopausia tardía. Nuestros hallazgos correlacionan con los de Col y col, en relación con los síntomas depresivos.

Finalmente, por las limitaciones del presente estudio, uno puede mencionar su diseño observacional seccionado cruzado: puesto que la causa natural de cada correlación no puede ser asumida idealmente, un estudio debe ser longitudinal; sin embargo, esto requiere un seguimiento que aumenta los costos. Segundo, varias variables no se tomaron en cuenta tales como actividad física y composición corporal, factores conocidos que incrementan la prevalecía de SVM. La cuantificación diaria de los SVM no se realizó, sin embargo, esto no fue uno de los objetivos del estudio. A pesar de la limitación descritas, varias fortalezas pueden identificarse: el gran tamaño de la muestra, el uso de herramientas validadas para síntomas menopáusicos, y la inclusión de mujeres con menopausia quirúrgica y /o uso de TH.

A pesar del tamaño de la muestra estudiada, uno debe tener en mente que los hallazgos no pueden ser totalmente extrapolados a toda o a cualquier población latinoamericana. Esto debe ser visto como otra desventaja, sin embargo, los datos son indudablemente útiles como una herramienta de referencia que nos ayudará en el diseño de estudios futuros.

Conclusiones

La prevalencia de SVM fue alta en series de mujeres latinoamericanas de edad mediana, con altas tasas de SVM entre mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas tardías. Varios factores relacionados con la severidad y duración de SVM se identificaron. A la luz del hecho de que los SVM se relacionan con el deterioro severo de la calidad de vida, la diseminación de estos resultados la comunidad médica y en general debe ser realizada para mejorar el cuidado de salud de la mujer latinoamericana de edad mediana.

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Apéndice 1

Lista de países participantes (ciudad) e investigatigadores:

Argentina: Monique Royer (Buenos Aires); Bolivia: María T. Espinoza (Cochabamba), Desire Mostajo (Santa Cruz) y Edwin Soto (Cochabamba); Chile: Juan E. Blümel (Santiago de Chile), Daniel Flores (Santiago de Chile) y Soledad Vallejo (Santiago de Chile); Colombia: Germán Barón (Bogotá), Gustavo Gómez (Cali), Álvaro Monterrosa (Cartagena) y William Onatra (Bogotá); Cuba: Daysi Navarro (La Habana); República Dominicana: Ascanio Bencosme (Santiago de los Caballeros); Ecuador: Peter Chedraui (Guayaquil), Andrés Calle (Quito) y Patricia León León (Guayaquil); México: José A. Hernández-Bueno (México, DF); Panamá: Konstantinos Tserotas (Panamá); Perú: Luis Danckers (Lima), Eliana Ojeda (Cuzco), Humberto Izaguirre (Lima) y Edward Mezones-Holguín (Piura); Uruguay: Selva Lima (Montevideo); Venezuela: Emma Belzares (Caracas).