Actualidad Inmediata, Desenlaces de Salud luego de Suspender Estrógenos Equinos Conjugados en Mujeres Postmenopáusicas con Histerectomía Previa

Un Estudio Aleatorio Controlado

LACROIX AZ, CHLEBOWSKI RT, MANSON JE, ARAGAKI AK, JOHNSON KC, MARTIN L, MARGOLIS KL, STEFANICK ML, BRZYSKI R, CURB JD, HOWARD BV, LEWIS CE, WACTAWSKIWENDE J. *

Resumen

Contexto. El Estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres con estrógenos solos fue suspendido de manera prematura luego de un seguimiento promedio de 7.1 años debido a un riesgo incrementado de accidente cerebrovascular y una pequeña probabilidad de cambiar el balance de riesgo y beneficio para la fecha planeada de terminación del estudio. Los desenlaces de salud posteriores a la intervención no han sido reportados.

Objetivo. Examinar los desenlaces de salud asociados con la aleatorización a un tratamiento con estrógenos equinos conjugados (EEC) en mujeres con histerectomía previa luego de un promedio de seguimiento de 10.7 años hasta agosto de 2009.

Diseño, localización y participantes. La fase de intervención fue un estudio clínico doble ciego, controlado con placebo de 0.625 mg diarios de EEC comparados con placebo en 10,739 mujeres postmenopáusicas de Estados Unidos, de 50 a 79 años de edad con histerectomía previa. El seguimiento continuo luego de la fecha planeada de terminación del estudio en 7,645 participantes sobrevivientes (78%) que aportaron un consentimiento informado.

Principales desenlaces medidos. Los desenlaces primarios fueron la enfermedad coronaria (CHD) y el cáncer invasivo de la mama. Un índice global de riesgos y beneficios incluyó estos desenlaces primarios además del accidente cerebrovascular, la embolia pulmonar, el cáncer colorrectal, la fractura de cadera y la muerte.

Resultados. El riesgo post-intervención (tasa anualizada) para la ECV en las mujeres asignadas a EEC fue 0.64% comparado con 0.67% en el grupo placebo (razón de riesgo [HR] 0.97; intervalo de confianza IC 95%, 0.75 – 1.25), 0.26% vs 0.34%, respectivamente, para cáncer de mama (HR, 0.75; IC 95%, 0.51-1.09), y 1.47% vs 1.48%, respectivamente, para mortalidad total (HR, 1.00; IC 95%, 0.84-1.18). El riesgo de accidente cerebrovascular no permaneció elevado durante el período de seguimiento post-intervención y fue 0.36% en las mujeres que recibieron ECC comparadas con 0.41% en el grupo placebo (HR, 0.89; IC 95%, 0.64-1.24), el riesgo de trombosis venosa profunda fue menor en 0.17% vs 0.27%, respectivamente (HR, 0.63; IC 95%, 0.41-0.98), y el riesgo de fractura de cadera no difirió de manera significativa, encontrándose en 0.36% vs 0.28%, respectivamente (HR, 1.27; IC 95%, 0.88-1.82). Durante todo el lapso de seguimiento persistió una menor incidencia de cáncer de mama en el grupo de ECV y fue de 0.27% comparada con 0.35% in el grupo placebo (HR, 0.77; IC 95%, 0.62- 0.95). Los desenlaces de salud fueron más favorables para mujeres jóvenes respecto a las mayores para la ECV (P= 0.05 para interacción), total de infarto del miocardio (P= 0.007 para interacción), cáncer colorrectal (P= 0.04 para interacción), mortalidad total (P= 0.04 para interacción) y el índice global de enfermedades crónicas (P= 0.009 para interacción).

Conclusiones. Entre mujeres con histerectomía previa seguidas por 10.7 años, el uso de EEC por una mediana de 5.9 años no se asoció con aumento o disminución del riesgo de ECV, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular, fractura de cadera, cáncer colorrectal o mortalidad total. Un menor riesgo de cáncer de mama persistió.

Abstract

Context. The Women’s Health Initiative Estrogen-Alone Trial was stopped early after a mean of 7.1 years of follow-up because of an increased risk of stroke and little likelihood of altering the balance of risk to benefit by the planned trial termination date. Postintervention health outcomes have not been reported.

Objective. To examine health outcomes associated with randomization to treatment with conjugated equine estrogens (CEE) among women with prior hysterectomy after a mean of 10.7 years of follow-up through August 2009.

Design, setting, and participants. The intervention phase was a double-blind, placebocontrolled, randomized clinical trial of 0.625 mg/d of CEE compared with placebo in 10 739 US postmenopausal women aged 50 to 79 years with prior hysterectomy. Follow-up continued after the planned trial completion date among 7645 surviving participants (78%) who provided written consent.

Main outcome measures. The primary outcomes were coronary heart disease (CHD) and invasive breast cancer. A global index of risks and benefits included these primary outcomes plus stroke, pulmonary embolism, colorectal cancer, hip fracture, and death. Results The postintervention risk (annualized rate) for CHD among women assigned to CEE was 0.64% compared with 0.67% in the placebo group (hazard ratio [HR], 0.97; 95% confidence interval [CI], 0.75-1.25), 0.26% vs 0.34%, respectively, for breast cancer (HR, 0.75; 95% CI, 0.51-1.09), and 1.47% vs 1.48%, respectively, for total mortality (HR, 1.00;95%CI, 0.84-1.18).

The risk of stroke was no longer elevated during the postintervention follow-up period and was 0.36% among women receiving CEE compared with 0.41% in the placebo group (HR, 0.89; 95% CI, 0.64-1.24), the risk of deep vein thrombosis was lower at 0.17% vs 0.27%, respectively (HR, 0.63; 95% CI, 0.41-0.98), and the risk of hip fracture did not differ significantly and was 0.36% vs 0.28%, respectively (HR, 1.27;95%CI, 0.88-1.82). Over the entire follow-up, lower breast cancer incidence in the CEE group persisted and was 0.27% compared with 0.35% in the placebo group (HR, 0.77;95%CI, 0.62-0.95). Health outcomes were more favorable for younger compared with older women for CHD (P=.05 for interaction), total myocardial infarction (P=.007 for interaction), colorectal cancer (P=.04 for interaction), total mortality (P=.04 for interaction), and global index of chronic diseases (P=.009 for interaction).

Conclusions. Among postmenopausal women with prior hysterectomy followed up for 10.7 years, CEE use for a median of 5.9 years was not associated with an increased or decreased risk of CHD, deep vein thrombosis, stroke, hip fracture, colorectal cancer, or total mortality. A decreased risk of breast cancer persisted.

Introducción

El Estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres de solo estrógenos (WHI-TE) fue un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo, aleatorio que evaluó los efectos de los estrógenos equinos conjugados (EEC) en la incidencia de enfermedades crónicas en mujeres postmenopáusicas con histerectomía previa. La intervención del estudio se suspendió de manera prematura 1 año antes, luego de un seguimiento promedio de 7.1 años debido a un incremento en el riesgo de accidente cerebrovascular y poca probabilidad de alterar el balance riesgo beneficio para la fecha planeada de terminación. Análisis de los desenlaces durante el período de intervención sugirieron que los efectos del tratamiento difieren con la edad; comparadas con mujeres mayores, las mujeres más jóvenes que recibieron EEC tuvieron menor riesgo de enfermedad coronaria (ECC), cáncer colorrectal, muerte total y el índice global de enfermedades crónicas1. Sin embargo, las pruebas para interacción de la edad con el tratamiento solo fueron estadísticamente significativas para el cáncer colorrectal1.

Todos los reportes previos de este estudio se limitaron a desenlaces que ocurrieron durante la fase de intervención. En este caso se reportan los datos de los desenlaces post-intervención a lo largo de una media de 10.7 años de seguimiento.

Este análisis planeado con antelación tenía 3 objetivos: (1) evaluar los efectos a largo plazo de la intervención con EEC en desenlaces de salud; (2) determinar si los desenlaces de salud diferían entre los períodos de intervención y post-intervención y (3) determinar si las sugerencias identificadas previamente de diferencias específicas por edad en los efectos de los EEC sobre los desenlaces de la salud persistían luego de parar la intervención.

* Investigadores del WHI, Journal of the American Medical Association (JAMA) 305 (13), desde 1305 hasta 1314 (abril 2011). Traducido del inglés, Germán Barón.