Función Sexual, Salud del Tracto Urinario y Calidad de Vida

La salud vaginal juega un rol crucial en la salud sexual, y los estrógenos modulan el proceso hemodinámico involucrado en el ciclo de respuesta sexual. Cuando la atrofia vaginal es evidente, las mujeres menopáusicas pueden quejarse de sequedad vaginal y, cuando están sexualmente activas, pueden experimentar dolor con el acto sexual (dispareunia). Durante la actividad coital y no-coital, las mujeres pueden reportar cambios en la sensación genital, en la vasocongestión y en la lubricación, los que a su vez causan otros síntomas sexuales, como disminución del deseo sexual, pobre respuesta excitatoria y orgásmica, y satisfacción sexual limitada. Además, la salud del tracto urinario se interrelaciona fuertemente con los síntomas del tracto vaginal, en particular en ausencia de estrógenos. Síntomas urinarios como aumento de la frecuencia, urgencia, nicturia, disuria, incontinencia e infección postcoital, son reportados con mayor frecuencia en presencia de atrofia vaginal13.

Las mujeres que experimentan síntomas sexuales y urinarios como consecuencia de la atrofia vaginal debieran ser diagnosticadas y tratadas a la brevedad para así evitar caer en una cascada de eventos que no son posibles de resolverse espontáneamente. Sin embargo, la experiencia de síntomas sexuales es única en cada mujer, y ésta es influenciada no sólo por la edad y por la menopausia, sino también por una compleja interacción de factores personales que afectan la calidad de vida y la relación de pareja14.

Tanto los cambios hormonales como la pérdida de la función reproductiva llevan a una redefinición del rol femenino15. Esto resulta en percepciones diversas de imagen corporal y de autoestima. Además, la experiencia de síntomas y quejas climatéricas pueden afectar negativamente el sentido de bienestar físico y mental, junto con cambios contextuales en la relación de pareja, en la relación familiar y en la vida social. La salud física, mental y sexual de la pareja y la existencia de una relación satisfactoria, pueden determinar el nivel de aflicción asociada con síntomas sexuales y motivación para consultar a un médico por condiciones asociadas a la atrofia vaginal.

• La atrofia vaginal es uno de los determinantes más importantes de la función sexual y de la salud urogenital, con un impacto significativo en la calidad de vida.

Variaciones en la actitud frente la atrofia vaginal en el mundo

La mayor parte de la información presentada proviene del mundo occidental (predominantemente Norte América, Australia y Gran Bretaña), de manera que, para otorgar una perspectiva más global, en esta sección se presentan datos relevantes de otras regiones.

Europa

La salud vaginal de las mujeres postmenopáusicas europeas ha sido estudiada como parte de una gran encuesta europea que investigó opiniones, actitudes y percepciones de mujeres postmenopáusicas sobre la menopausia en general y sobre el tratamiento de los síntomas menopáusicos16. Las mujeres incluidas tenían entre 45-59 años de edad (n = 4.201). La prevalencia de dolor/sequedad vaginal en los últimos 5 años fue de 29%, variando desde 19% en Alemania a 40% en España. Una encuesta en Gran Bretaña en mujeres entre 55-85 años de edad (n = 2.045) encontró que, en respuesta a una pregunta sobre sequedad vaginal, 42% de las mujeres no buscó tratamiento debido a que no tenía importancia, 36% buscó preparados sin prescripción, 13% lo consideró como “algo que hay que soportar”, y 10% estaba muy avergonzado como para discutir el problema con su médico17.

En otra encuesta europea18, el bienestar mental y sexual interfirió con la autoestima y con el disfrute de la vida, como también lo hicieron las molestias vaginales. En esta encuesta, la información recogida sugirió que las mujeres europeas de mediana edad viven la menopausia como un proceso que conlleva cambios anímicos y sexuales que pueden perjudicar su vida sexual.

• Las mujeres europeas merecen una mejor información y educación sobre las implicaciones de la atrofia vaginal en su calidad de vida.

Asia

Es bien conocido que las mujeres asiáticas son más tímidas para expresar sus opiniones y necesidades en comparación con las mujeres occidentales. Esto en especial es así cuando se trata de problemas relacionados con los órganos genitales y la función sexual. La atrofia vaginal es, inevitablemente, uno de los cambios en las mujeres postmenopáusicas y, en consecuencia, causal de vaginitis y de disfunción sexual, con frecuencia. Una encuesta multinacional reciente19 identificó que la mayoría de las mujeres postmenopáusicas asiáticas no se quejan con sus médicos de sus problemas vaginales, aunque sufran de disfunción sexual. En contraste, cuando las mujeres postmenopáusicas fueron inquiridas acerca de las razones de búsqueda de tratamiento, 17% y 13% indicaron disminución del deseo sexual y dolor vaginal, respectivamente. Estas cifras son más altas que aquéllas de la encuesta europea16, que fueron 7% y 8%, respectivamente. En la encuesta asiática, 71% de las mujeres tenía su función sexual y/o libido disminuidas; 75% refería molestias durante el acto sexual; 68% y 64% estaban satisfechas con su pareja sexual actual y con el funcionamiento sexual, respectivamente; 63% indicó que no buscaron tratamiento debido a que pensaron que los problemas vaginales eran naturales luego de la menopausia. La mayoría de las mujeres creía que mejorar la salud vaginal podría mejorar su calidad de vida, y habrían deseado discutir este problema si sus médicos hubieran iniciado la discusión sobre el tema.

• Los proveedores de salud en Asia debieran considerar las perspectivas y necesidades de las mujeres sobre su salud vaginal.

India

En India, los asuntos psicológicos y la actitud negativa ante la atrofia vaginal son bastante prevalentes. Los problemas asociados con la atrofia vaginal, en especial la disfunción sexual, son sub-reportados por mujeres con nivel bajo de educación e ignorantes de los síntomas menopáusicos; además, aquellas tienen una fuerte noción autoconcebida sobre sus problemas. Incluso las mujeres urbanas educadas tienen inhibiciones culturales. Ellas no admiten estos temas y no buscan ayuda para sus problemas sexuales. Sin embargo, si bien las mujeres no expresan sus problemas sexuales, se sienten aliviadas si su médico inicia la discusión al respecto y ofrece ayuda.

La atrofia vaginal no es una consecuencia inevitable de la menopausia; con un diagnóstico y una intervención temprana se puede prevenir la vaginitis atrófica. En India, la terapia hormonal de reemplazo se ofrece como apropiada para las pacientes, sumada a estrategias alternativas. A las mujeres se les fomenta su higiene personal para una mejor salud vaginal y son aconsejadas para que permanezcan sexualmente activas como una opción no farmacológica importante en prevención de la atrofia y retracción vaginal. Adicionalmente, la actividad sexual ayuda a mejorar el bienestar psicológico y físico, llevando a una actitud positiva tanto en los grupos urbanos como rurales.

• Las mujeres en India requieren una mayor conciencia sobre las implicaciones de la atrofia vaginal y los beneficios del tratamiento iniciado en forma precoz.

América Latina

En América Latina existe una actitud cultural negativa frente a la menopausia, debido a que se asocia con el envejecimiento y con la pérdida de la femineidad. Las mujeres frecuentemente expresan preocupación sobre cómo la menopausia pudiere cambiar su vida sexual y, aunque puedan buscar ayuda para ello, muestran poca adherencia a los lubricantes o al tratamiento con estrógenos locales.

La Red Latinoamericana de Investigación en Climaterio (REDLINC) analizó el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI) en 7.243 mujeres entre 40-59 años de edad, en 11 países latinoamericanos y describió una alta prevalen cia de disfunción sexual (56,8%). El FSFI evalúa diversos dominios de la función sexual: deseo, excitación, orgasmo, dolor, lubricación y satisfacción. El factor de riesgo más importante para la disfunción sexual en la población estudiada fue la sequedad vaginal (odds ratio 3,86, intervalo de confianza 95% 3,37-4,43)20. Un estudio en mujeres nativas Movima de Bolivia mostró que los síntomas asociados con atrofia genital se encontraban entre las principales quejas de la menopausia: dispareunia (40%), prurito genital (40,8%) y pérdida de libido (51%). Los bochornos eran prevalentes en 45% de las mujeres estudiadas21.

• En las mujeres latinoamericanas la atrofia vaginal es una causa importante de sintomatología menopáusica, perjudicando su función sexual y su calidad de vida.

África Subsahariana

Cualquier discusión de salud menopáusica en África debe ser vista en el contexto de las estadísticas de población de 2010, de la República de Sudáfrica22, probablemente el país más desarrollado de la región. La población total, de 50 millones de personas, incluye sólo 2 millones de mujeres mayores de 60 años de edad. Si bien la edad de la menopausia en las mujeres africanas de Sudáfrica es comparable con la de las europeas, alrededor de los 50 años de edad, la expectativa de vida al nacer es de tan sólo 55 años. La prevalencia global de VIH/SIDA es de 10,5%. En términos de prioridad de salud, esto podría explicar la falta de publicaciones con revisión editorial sobre la menopausia en general y sobre la salud vaginal, en especial en mujeres africanas de raza negra.

Si bien los mitos y tradiciones relacionados con la menopausia en mujeres africanas son ampliamente desconocidos y es esperable que difieran entre las diversas etnias, no hay motivos para pensar que los síntomas de la menopausia pudieran ser diferentes, incluyendo la atrofia vaginal. La edad de la menopausia puede ser más temprana en otras regiones de África como resultado de la multiparidad en un corto período de tiempo24. Las percepciones sobre la menopausia pueden variar desde la bienvenida al final de la fertilidad con el consecuente ascenso de estatus social, hasta la desesperación en mujeres infértiles o nulíparas. No se encontraron referencias específicas que hicieran alusión a la actitud de las mujeres africanas frente a la terapia hormonal de reemplazo (THR) o a la administración vaginal de estrógenos como tratamiento de la atrofia vaginal postmenopáusica. Sin embargo, una experiencia reciente con el uso de microbicidas vaginales para la prevención de enfermedades de transmisión sexual en mujeres africanas jóvenes no revela ninguna oposición cultural significativa al uso de geles de administración vaginal.

• Los médicos no debieran desatender las necesidades de las mujeres subsaharianas, en especial la atrofia vaginal. La investigación en esta área debiera ser una prioridad, pero necesita considerar la composición multi-étnica de esta extensa región. La reducida esperanza de vida al nacer hace que menos mujeres experimenten la atrofia vaginal postmenopáusica.

Medio Oriente

Los tabúes culturales y religiosos en el Medio Oriente concernientes a la vida sexual y temas relacionados, inhiben a algunas mujeres de discutir sobre sequedad vaginal y temas sexuales con sus proveedores de salud, en particular a aquéllas de bajo nivel socioeconómico. Es muy inusual que una mujer postmenopáusica en su control de salud consulte por dispareunia o sequedad vaginal.

El diagnóstico generalmente se hace cuando la mujer postmenopáusica consulta en la clínica ginecológica por otros motivos, como incontinencia urinaria de estrés o sangrado postmenopáusico. Concluido el examen de la paciente, es posible iniciar la discusión sobre el tema de la atrofia genital postmenopáusica, y usualmente responden de manera satisfactoria a los cuestionarios sobre salud sexual y vaginal.

Evaluando que no existan contraindicaciones, usualmente se les ofrece una terapia hormonal local de corto plazo como tratamiento, con un seguimiento regular, pero sólo mujeres de nivel socioeconómico medio/alto pueden continuar y mantener este tratamiento relativamente costoso.