Recomendaciones Para el Manejo de la Atrofia Vaginal Postmenopáusica

D. F. Archer, R. Baber, C. Castelo Branco, T. J. De Villiers, A. Gompel, F. Guidozzi, K.-E. Huang, M. Kandil, S. Khandelwal, R. Lobo, R. M. Mostafa, R. E. Nappi, S. Palacios, N. Panay, A. Pines, J. A. Simon, S. O. Skouby, C. A. Stuenkel, D. W. Sturdee, L. Ulrich, P. Villaseca**

Resumen

A diferencia de los bochornos y sudores nocturnos que se resuelven espontáneamente en el tiempo, los síntomas atróficos que afectan la vagina y el tracto urinario inferior son, a menudo, progresivos y frecuentemente requieren tratamiento. La prevalencia de sequedad vaginal aumenta a medida que la mujer avanza en los años postmenopáusicos, causando prurito, ardor y dispareunia, afectando así con frecuencia la actividad sexual. Sin embargo, a pesar de diversas opciones de tratamiento seguros y eficaces, sólo una minoría de las mujeres buscará consejo médico al respecto: alrededor de 25% en Occidente y, probablemente, mucho menos en otras regiones del mundo. Parte de esta renuencia se debe a la publicidad adversa a la terapia hormonal de reemplazo (THR) que ha tomado lugar en años recientes, la cual sugiere un aumento del riesgo de cáncer mamario, enfermedad coronaria y accidente vascular encefálico. Pero, independiente de si estos temores fueren o no justificados, el tratamiento local de la atrofia vaginal no se asocia con estos posibles riesgos de la THR sistémica. Existen también razones culturales para la renuencia de la mujer a discutir dichos asuntos de su salud urogenital, en particular con un médico de género masculino, lo cual favorece el sufrimiento continuo y silencioso de estas molestias. La profesión médica debe también atribuirse gran parte de la culpa de la falla para resolver estas necesidades de salud, debido a la falta de comunicación con las mujeres postmenopáusicas acerca de sus inquietudes sobre síntomas atróficos vaginales.

La sequedad vaginal puede ayudarse con simples lubricantes, pero el mejor tratamiento y el más lógico para la atrofia urogenital es el uso de estrógenos locales. Estos son seguros, eficaces y con pocas contraindicaciones. Estas pautas y recomendaciones, creadas para coincidir con el Día Mundial de la Menopausia del 2010, pretenden resaltar esta gran causa de aflicción que afecta la calidad de vida, y estimular a las mujeres y a los médicos del mundo entero a buscar y proveer ayuda, respectivamente.

Palabras clave: atrofia vaginal, TH.

Abstract

Unlike the hot flashes and nigth sweats that resolved spontaneously, atrophic symptoms affecting the lower urinary tract and vagina are often progressive and often require treatment. The prevalence of vaginal dryness increases as women’s advances in postmenopause years causing itching, burning and dyspareunia, thus affecting sexual activity often. However, in spite of various treatment options, safe and effective, only a minority of women will seek medical advice in this regard: around 25% in the West, and probably considerably less in other regions of the world. Part of this reluctance due to adverse publicity to hormone replacement (HT) which has taken place in recent years, which suggests an increased risk of breast cancer, coronary heart disease and brain vascular accident. But, independent of whether these fears are or not justified, local treatment of vaginal atrophy is not associated with these potential risks of systemic HT. There are also cultural reasons for the reluctance of women to discuss these matters, urogenital health in particular with a physician gender male, favoring the suffering in silence of these annoyances. The medical profession must also be attributed much of the blame for the failure to address these health needs due to the lack of communication with postmenopausal women about their concerns about atrophic vaginal symptoms.

Vaginal dryness can help with simple lubricants, but the more logical for urogenital atrophy and the best treatment is the use of local estrogen. These are safe, effective, and with few contraindications. These guidelines and recommendations, created to coincide with the world day of the menopause 2010, aim to highlight this great cause of affliction affecting quality of life and encourage women and doctors around the world to find and provide assistance, respectively.

Key words: vaginal atrophy, HT.

Introducción

La menopausia femenina y la falla ovárica que la acompaña derivan en múltiples cambios que afectan casi todos los sistemas y órganos del cuerpo. Mientras los bochornos y sudores nocturnos son conocidos universalmente como las características climatéricas más comunes en Occidente, otros síntomas pueden ser más prevalentes en otras regiones. El tracto urogenital es especialmente sensible a la disminución de los estrógenos, y aproximadamente la mitad de las mujeres postmenopáusicas experimentará síntomas relacionados con la atrofia urogenital, afectando la función sexual y la calidad de vida.

La atrofia vaginal se aprecia clínicamente entre 4 y 5 años después de la menopausia, y los cambios objetivos, además de las quejas subjetivas, están presentes en 25-50% de todas las mujeres postmenopáusicas.

Fisiología vaginal relacionada con la deficiencia estrogénica

Las concentraciones séricas de estradiol en las mujeres premenopáusicas oscilan entre los 147 y los 1468 pmol/l (40-400 pg/ml) y caen a menos de 73 pmol/l (20 pg/ml) posterior a la menopausia1. Este cambio en los estrógenos circulantes se refleja en la fisiología vaginal y en la aparición de síntomas (Figura 1). La vagina es un indicador biológico accesible y sensible a los estrógenos en declinación y sus bajos niveles circulantes, en mujeres postmenopáusicas. La pérdida de la producción ovárica de estrógenos se asocia con atrofia vaginal, que es una condición progresiva, pero la respuesta vaginal a la terapia estrogénica es rápida y sostenida.

Se ha reportado que las mujeres postmenopáusicas sexualmente activas presentan menos síntomas y tienen menor evidencia física de atrofia vaginal y valores séricos ligeramente superiores de andrógenos2.

La pérdida de los pliegues rugosos vaginales y el adelgazamiento del epitelio se hacen aparentes a los 2-3 años de postmenopausia, pero el inicio de este hallazgo clínico es variable. La ausencia de rugosidades se debe a la pérdida del soporte de colágeno del epitelio vaginal. La renovación del colágeno disminuye en las mujeres mayores sin terapia hormonal, y estos cambios pueden ser importantes para el prolapso vaginal3,5. La sequedad vaginal ocurre temprano en el período postmenopáusico, y se manifiesta más en mujeres sexualmente activas en quiénes se asocia con dolor durante el acto sexual (dispareunia)1,6. Las mujeres postmenopáusicas tienen un volumen estimado total de fluido vaginal de 0,0825 g por 15-min de recolección, comparado con 0,214 g en mujeres fértiles. La mayor parte del fluido vaginal en mujeres postmenopáusicas sería secretado por el epitelio vaginal7.

El pH vaginal en mujeres premenopáusicas es menor que 4,5, reflejo de la producción de ácido láctico por los lactobacilos vaginales. Éste se eleva sobre 6 en mujeres postmenopáusicas debido a la disminución en la colonización de lactobacilos en la vagina, consecuencia de la reducción de células superficiales y por lo tanto de glicógeno, con un epitelio vaginal adelgazado1,8. Por todas estas razones, la vagina postmenopáusica está en riesgo de sufrir infecciones e inflamación, si bien la evidencia de aumento en la incidencia de infecciones vaginales es limitada8,10.

En el embrión femenino, la uretra y la vejiga se encuentran coligadas en el esbozo vaginal en desarrollo. La uretra tiene altos niveles de receptores de estrógenos porque se deriva del mismo origen embrionario que la vagina distal1. La atrofia de la uretra ocurre después de la menopausia, con un aumento relativo de las células de transición del epitelio uretral y la correspondiente disminución de células escamosas intermedias y superficiales11. El músculo liso en el tracto urogenital inferior se atrofia gradualmente como resultado del envejecimiento, con un deterioro abrupto durante la transición a la menopausia. Este cambio afecta las capas musculares superficiales del trígono, de la uretra distal y de la vagina, y la lámina propia del trígono y de la uretra proximal12.

• La declinación de estrógenos circulantes asociada con la transición menopáusica se correlaciona estrechamente con: disminución de lactobacilos vaginales, aumento del pH, alteración de la morfología epitelial, disminución del flujo vascular y reducción de las secreciones fluidas de la vagina.