Estudio Multinacional de los Síntomas Vasomotores, Discusión

La prevalencia de SVM fue alta las presentes series. Comparando nuestros datos con los de un meta-análisis que describe la prevalencia de SVM en las diferentes fases del climaterio7, en la premenopausia nuestro estudio encontró 37.1 de presencia de SVM; en el meta-análisis fue sólo de 13,9%. En la perimenopausia en ambos estudios fue similar (58,9 vs. 55,7, respectivamente. Nuestras postmenopáusicas tempranas presentaron una mayor prevalencia (60,6% vs. 28,9%).

Esta diferencia se mantiene aún 12 años después de la menopausia, mientras en el meta-análisis sólo 10% de las mujeres aún presentaban SVM. Nuestros resultados, indicando que la mujeres latinoamericanas presentan una prevalencia más alta de SVM que otras poblaciones étnicas, está de acuerdo con los reportes relacionados con mujeres hispanas, como los estudios de Redling y SWAM9,10.

Schnatz y col.23 han reportado que las mujeres hispanas que viven en USA tienen síntomas menopáusicos más intensos que las de las caucásicas; esta diferencia permanece después de ajustarse por nivel socioeconómico, sugiriendo, por lo tanto, que la etnicidad puede ser un factor de riesgo independiente de predicción de intensidad de los síntomas. Nosotros recientemente hemos reportado datos que sugieren que el origen indígena de las mujeres latinoamericanas puede ser un factor relacionado con la intensidad de los síntomas menopáusicos vistos en ellas.24 Puede ser interesante analizar si hay polimorfismo en el receptor de estrógenos en la población latinoamericana y asociación de raza o etnicidad específica con síntomas vasomotores. El genotipo CYP1B1 ns1056836 GC en mujeres afroamericanas ha sido relacionado con un menor riesgo de SVM severos, mientras en las mujeres de china la relación se observa con el genotipo CYP1A1 ns 260634525. A pesar de esta información se necesita más investigación en nuestra población antes de sacar conclusiones definitivas en relación con etnicidad y síntomas menopáusicos severos.

Las diferencias metodológicas usadas en cada investigación y las características de la población estudiada son temas clave para tener en cuenta cuando se compara la prevalencia de los SVM. Indudablemente algunos estudios incluyeron mujeres usando TH, y otros no; otros solamente analizaron mujeres con menopausia natural. También se pueden ver diferencias cuando vienen de un estudio seccionado cruzado o longitudinal, el primero, con recurrentes sesgos; los últimos, sujetos a elevadas tasas de abandono y la selección y adherencia de participantes más sintomáticas. Para destacar esta diversidad hay un meta-análisis reportado por Politi y colegas7 que realiza una revisión comprensiva de literatura de Medline con el fin de revisar todos los estudios de habla inglesa que contengan información sobre prevalencia de SVM en la transición menopáusica. Un total de 410 estudios fueron inicialmente identificados, y solo 10 llenaron totalmente los criterios de inclusión. De estos 10, 6 reportaron SVM en relación con años desde la menopausia; 4 reportaron síntomas basados en estado STRAW; sólo uno reportó el antecedente étnico o racial de las participantes; 4 reportaron síntomas durante las últimas dos semanas; 2 reportaron SVM durante el último año; y uno reportó síntomas en el mes anterior, 3 reportaron síntomas basados en los niveles de severidad.

Por esta razón, en el análisis de prevalencia de SVM varían las etnicidades en el estudio SWAN. Crawford y col.26 concluyeron que se debía hacer una nueva investigación con el protocolo de estudio con el fin de comparar adecuadamente los diferentes grupos étnicos. La prevalencia de SVM encontrada en este estudio es muy similar al 56% encontrado en el caso ecuatoriano en un grupo de estudio similar usando el MSR27.

El presente estudio encontró que la mujer latinoamericana aún presenta SVM en una alta tasa en la menopausia tardía (60,6%). Nuestros hallazgos en relación con la duración de SVM están de acuerdo con el estudio sueco demostrando que una tercera parte de mujeres a los 60 años aún presentan SVM28. El estudio sueco incluyó usuarias de TH, 80% de las cuales consideró un tratamiento efectivo para los SVM; indirectamente puntualizan el hecho de que sin TH la prevalencia de SVM podría ser mayor. En este mismo sentido son los hallazgos Col y colaboradores29 quienes siguieron a 205 mujeres por 13 años y concluyeron que la duración promedio de SVM molestos es de más de 5 años. Un periodo sustancialmente más largo de los que han sido previamente reportados. En este estudio es importante mencionar el hecho de que las mujeres con TH o usuarias de anticonceptivos como las que tenían SVM al inicio del estudio no fueron incluidas; más aún, mujeres estudiadas, comparadas con otras que no quisieron participar, eran mayores, tenían mejor estado de salud, mayor nivel educacional y eran síquicamente más activas. Puesto que las mujeres en el estudio de Col tenían menos riesgo de SVM, como todos los síntomas mencionados anteriormente, han sido relacionadas con menos SVM30,31. A pesar de las limitaciones del estudio se debe resaltar una mayor duración de los SVM versus la percibida por la comunidad médica32,33.

La mayor duración de los SVM es un gran problema que no sólo es la implicación en la calidad de vida, sino la relacionada con el aumento del riesgo cardiovascular, los SVM se relacionan con un riesgo más alto de calcificaciones en la aorta, específicamente entre las usuarias de TH34. Sin duda, como lo dice la NIH, se necesita más investigación para aclarar la historia natural de los SVM1.

Los SVM son la mayor razón para el uso de TH entre las mujeres menopáusicas35. Sin embargo, el presente estudio encontró que las usuarias de TH presentaban SVM en una tasa mayor comparada con la de no usuarias de TH. Esta tendencia ha sido reportada por otros en EUA36,37, Brazil38 y Corea39. Este hallazgo podría explicarse con eficacia incompleta de TH para aliviar los síntomas, o uso intermitente; algunas mujeres retomaron TH y siempre reportaron SVM o quienes tomaron y han podido tener SVM más severo y prolongados40. Indudablemente, Fentiman y col.41 han reportado que más del 70% de las mujeres SVM con severidad, por encima de la mediana, han usado TH. Nuestro estudio encontró que entre las no usuarias de TH, aquellas con menopausia quirúrgica tenían SVM severos (16,1% vs. 8,9%) y usuarias de TH (29,2 vs. 12,3%) en una tasa más alta que la de mujeres con menopausia natural. Pero si nuestras mujeres con menopausia quirúrgica son usuarias de TH, la prevalencia de sintomatología vasomotora es igual a la de las mujeres con menopausia natural (9,0% vs. 8,8%). Podríamos concluir al respecto señalando que la aparente ausencia de respuesta de los SVM a la TH en los estudios epidemiológicos transversales parece deberse a que las usuarias de hormonas son las mujeres que presentan síntomas más severos.

Otra observación interesante del presente estudio fue el hallazgo de mayor prevalencia de otros síntomas menopáusicos entre aquellas mujeres con SVM. Indudablemente, molestia cardiaca, ánimo depresivo, problemas de sueño y problemas sexuales estuvieron más relacionados con SVM. Esta asociación ha sido reportada previamente42,43 incluso en mujeres premenopáusicas44, sugiriendo que esos síntomas pueden tener un origen etiopatogénico común. Como apoyo de esto están las observaciones de Murphy y col.45 que relacionan la alta temperatura corporal con pobre calidad del sueño, y relacionan ambos síntomas con bajos niveles de estradiol y altos niveles de gonadotropinas45. Bajos niveles de estradiol no sólo afectan el centro hipotalámico regulador de temperatura sino también las vías serotoninérgicas y noradrinérgicas46. Por lo tanto no es sorprendente que mujeres con SVM tengan concomitantemente una mayor tasa de síntomas sicológicos y mayor uso de drogas que modulan neurotransmisión, como los inhibidores de recaptación selectivos de serotonina (SSRIs) e inhibidores de serotonina-noradrenalina (SNRIs), útiles en el tratamiento de los llamados ‘síntomas escondidos’ de la menopausia: cambios de ánimo, trastornos del sueño y quejas somáticas47.

Por lo tanto se debe enfatizar que los SVM perse o aquellos que se presentan concomitantemente deben ser considerados como marcadores de deterioro de la calidad de vida. En la presente investigación mujeres con SVM tenían cinco veces más riesgo de presentar deterioro de la calidad de vida, definida como mayores puntajes de MSR (total y subescalas), si los SVM eran severos este riesgo fue aun mayor. De acuerdo con nuestros datos, están los datos de Williams y col.48, quienes reportan que los fogajes afectaron trabajo (46%), actividades sociales (44,4%), actividades lúdicas (47,6%), sueño (82%), ánimo (62,6%), concentración (69%), actividad sexual (40,9%), nivel total de energía (63,3%) y calidad total de vida (69,3%)48.

Así, los SVM deben ser vistos como indicadores relevantes de salud femenina que requieren tratamiento3.

El presente estudio encontró que síntomas sicológicos severos se relacionaron como factores de riesgo para SVM más severos. En apoyo de esto esta el hecho de que mujeres con síntomas depresivos moderados/severos reportan casi el doble de SVM49. Por otra parte, mujeres que experimentan más SVM molestos reportan ansiedad y/o depresión con mayor frecuencia50. El estudio SWAN encontró que los desórdenes del ánimo se relacionan con fogajes molestos42. Más interesante, fogajes y síntomas depresivos se presentan en la transición menopáusica en mujeres que no habían tenido previamente esos síntomas; además, los síntomas depresivos pueden preceder a los fogajes51. Por lo tanto, los trastornos de ánimo en la fase premenopáusica pueden ser marcadores predictivos de subsecuente presentación de SVM.

Síntomas urogenitales severos se relacionaron también como factores de riesgo para SVM más severos en nuestra serie. Sin embargo, esta asociación puede probablemente reflejar el hecho de que ambos síntomas comparten una misma causa etiológica (desbalance hormonal). Esto se apoya en los hallazgos de Woods y col.52 quienes correlacionan los niveles hormonales y severidad de los síntomas y encuentran que los SVM y la sequedad vaginal están relacionados directamente con los niveles de FSH.

El estado peri/posmenopáusico se relacionó con la presencia de más SVM molestos. Sin embargo, este factor no fue tan fuerte como la presencia de síntomas sicológicos y urogenitales, tal vez debido al hecho de que cerca del 40% de nuestras mujeres premenopáusicas estudiadas también presentaban SVM. Una asociación más fuerte entre el estatus menopáusico y los fogajes (RR 8,6) y sudoraciones nocturnas (RR, 5) se reportó en mujeres australianas53. El estudio francés GAZEL también encontró que mujeres perimenopáusicas tuvieron más tendencia a reportar fogajes que las premenopáusicas (RR 2,63)43. Con relación a la menopausia quirúrgica y coincidiendo con otras publicaciones8,54,55. En nuestro estudio también encontramos que esta condición se asociaba con un mayor riesgo de presentar síntomas vasomotores severos. Esto se puede relacionar con que la tasa de usuarias de TH es dos veces mayor en las mujeres menopáusicas quirúrgicas que en las menopáusicas naturales

El bajo nivel educativo también fue un factor de riesgo relacionado con SVM más intensos. Resultados similares han sido reportados por otros56. Esta asociación puede trascender diferentes antecedentes étnicos, como los de las mujeres asiáticas57 y españolas58. El nivel educativo entre mujeres latinoamericanas se podría relacionar con estatus de bajo nivel socioeconómico, una situación relacionada con inicio de menopausia temprana59, obesidad y estilos de vida no saludables60. Y todos estos factores podrían influir en síntomas climatéricos más intensos.

Las mujeres que viven en ciudades localizadas por encima de 2.500 metros de altura sobre el nivel del mar constituyen más de un tercio. Un análisis de regresión encontró que esta condición fue también un factor relacionado con SVM más intensos. Una posible explicación se puede encontrar en un estudio41 de quienes observaron saturación baja de nivel de oxígeno en quienes viven en elevadas altitudes una vez han alcanzado la menopausia. Esto se ha correlacionado con más bajos niveles de estradiol y tal vez explique la procedencia del síntoma el cual es más intenso. Pocos estudios han correlacionado SVM con elevadas altitudes. Un pequeño estudio ha incluido 58 mujeres eslovenias concluyendo que la frecuencia de SVM es similar en aquellas que viven en los valles o en elevadas altitudes.

Sin embargo, este estudio consideró como elevada altitud ciudades localizadas a 1.000 metros por encima del nivel del mar, un límite mucho menor que el definido en otros estudios. Chedraui y col.27 recientemente reportaron que mujeres ecuatorianas que viven en elevadas altitudes presenta fogajes más frecuentemente que aquellas que viven en la costa, aunque las últimas presentaban más severidad.

Análisis de regresión logística determinaron el uso de TH como un factor relacionado con SVM menos intensos, a pesar del hecho de que un análisis invariable no lo hizo. Esto claramente enfatiza la necesidad de realizar enfoques estadísticos apropiados cuando se analizan los datos. Nuestros hallazgos están de acuerdo con los de varios estudios, demostrando la efectividad del tratamiento de los SVM con TH3.

En el presente estudio el clima no se encontró como un factor de SVM más intensos. Sin embargo, un estudio reciente que incluyó mas de 54 fuentes encontró que las mujeres reportaban menos fogajes en temperaturas calientes y la diferencia entre más cálido y más frío fue también un predictor significativo62. En otro estudio, el clima más caliente fue relacionado con fogajes más intensos27.

El hábito de fumar tampoco se encontró como un factor de riesgo de SVM más intensos. Al contrario, una revisión reciente de Cochrane63 reportó una relación directa entre fogajes y número de cigarrillos fumados. El hábito de fumar entre mujeres latinoamericanas de edad media ha sido reportado como bajo59.

Pocos estudios han medido el riesgo entre factores para molestos SVM presentes, prolongados y persistentes. Después de cinco años de menopausia26 encontraron que mayor actividad física (o simplemente actividad física) adelantan el inicio de los SVM y el bajo ánimo relacionado con la mayor duración de los SVM (intensos o de cualquier grado) Nuestro modelo de regresión encontró que altos puntajes MSR sicológicos o urogenitales y una historia de consulta siquiátrica y menopausia quirúrgica fueron factores relacionados con la presencia, persistencia y prolongación en la fase de la menopausia tardía. Nuestros hallazgos parece que complementan los de Col y col.; más aún ambos estudios encontraron que los síntomas depresivos predicen una mayor duración de SVM molestos en el estado postmenopáusico.

Como limitaciones del presente estudio se podrían mencionar su diseño de observación seccionado cruzado; puesto que la naturaleza causal de cada relación no se puede asumir. Idealmente el estudio debe ser longitudinal; sin embargo, su larga duración puede aumentar la pérdida de la tasa de seguimiento. Variables secundarias como actividad física o composición corporal, factores que se conocen aumentan los SVM no se tuvieron en cuenta.

En conclusión el presente estudio confirmó nuestras observaciones anteriores que sugerían que las mujeres latinoamericanas de edad mediana presentan mayor prevalencia de SVM cuando se comparan con mujeres de otra base étnica. Sin embargo, las diferencias metodológicas usadas de estudio a estudio hacen difícil sacar conclusiones definitivas. A la luz de los hechos, la prevalencia de los SVM se encontró alta en este estudio, con deterioro severo de la calidad de vida. La diseminación de estos resultados a la comunidad médica debe ser estimulada para mejorar los cuidados de salud.

Apéndice A. Lista de países e investigadores

Argentina: Monique Royer; Bolivia: Maria T. Espinoza, Desire Mostajo, Edwin Soto; Chile: Juan E. Blümel, Daniel Flores, Soledad Vallejo; Colombia: Germán Barón, Gustavo Gómez, Álvaro Monterrosa, William Onatra; Cuba: Daysi Navarro; Ecuador: Peter Chedraui, Andrés Calle, Patricia León-León; México: José A. Hernández-Bueno; Panamá: Konstantinos Tserotas; Perú: Luis Danckers, Eliana Ojeda, Humberto Izaguirre, Edward Mezones-Holguín; Uruguay: Selva Lima; Venezuela: Emma Belzares; República Dominicana: Ascanio Bencosme.

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