Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.
Nivel II-1: Bien diseñado, y controlado pero sin randomización.
Nivel II-2: Estudio de corte analítico de cohorte o casos-controles, preferiblemente realizado
por más de un centro o grupo de investigación.
Nivel II-3: Series múltiples con o sin intervención (p. ej., estudios cross sectional e investigaciones sin controles); experimentos no controlados con resultados dramáticos también se incluyen en este tipo de evidencia.
Nivel III: Opiniones de autoridades respetables, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos y reporte de casos. Reporte del comité experto.
Obstet Gynecol 2010;115:839-855*
Shifren y Schiff publicaron recientemente una revisión del papel de la terapia hormonal TH en el manejo de la menopausia1. El artículo examina los siguientes puntos: síntomas vasomotores, atrofia vaginal, incontinencia, osteoporosis, enfermedad cardiovascular, cáncer (mama, endometrial, ovárico y colorrectal) depresión y ánimo. Cada sección discute opciones de tratamiento incluyendo medicación alternativa no hormonal y complementariamente terapias no farmacológicas. Las preocupaciones de temas de seguridad y salud que están relacionadas con la TH son otro tema principal del manuscrito. Aunque los efectos benéficos de la TH en la menopausia temprana tienen más peso, mínimos riesgos en una población sana, el factor edad y la duración de la terapia, pueden cambiar esta ecuación. La combinación de la prescripción de la dosis efectiva más baja de TH, su uso por un periodo corto, y el prerrequisito de que la paciente debe estar siempre bien informada sobre todos los temas pertinentes a la menopausia y la terapia son la principal recomendación de los autores.
Comentario. Esta completa revisión del manejo de la menopausia recomienda el uso de TH en la dosis más baja efectiva y en la más corta duración, con una reconsideración anual de la necesidad de continuar la terapia. Esto, de acuerdo con las recientes recomendaciones de las sociedades nacionales e internacionales de menopausia2-4.
Aunque se discuten varias opciones de TH por los autores, incluyendo combinaciones de estrógenos y progestinas cíclicas o continuas, varias consideraciones importantes, relevantes para la seguridad de la terapia, parece que se han perdido. Puesto que el cáncer de mama es preocupante, los autores ponen por delante la percepción de que hay un aumento del riesgo después de los 5 años de uso. Sin embargo, no mencionan los estudios recientes que muestran que no hay aumento del riesgo con el uso de progesterona o didrogesterona micronizada. El estudio de cohorte E3N5, que incluye más de 100.000 mujeres con un seguimiento de 8,1 años, mostró un riesgo relativo RR de 1 (IC 95% 0,83-1,22) para estrógeno más progesterona micronizada y un RR de 1.16 ( IC 95% 0,94-1,43) para estrógenos más didrogesterona vs. un RR de 1.69 (IC 95% 1,5-1,91) con otros progestágenos.
La base de datos del General Practice Research, con sede en Reino Unido, proporcionó un análisis de casos-controles basados en 1.482 casos de cáncer incidente y 8.892 mujeres controles apareadas6. El RR de desarrollar cáncer de mama para la combinación estrógenos didrogesterona (E/D) fue de 0,74 (IC 95% 0,54-1,01). Una comparación directa del riesgo de cáncer de mama para usuarias de E/D comparada con usuarias de otras terapias hormonales alcanzó un RR de 0.76 (IC 95% 0,56-1,05).
Al momento de considerar el riesgo de tromboembolismo, el estudio ESTHER7, un estudio casos-controles que compara 271 casos y 610 controles, no mostró una asociación significante de riesgo de tromboembolismo venoso con progesterona o con derivados de pregnano más estrógenos transdérmicos: RR fue 0,7 (IC 95% 0,3-1,9) y 0,9 ( IC 95% 0,4-2,3) respectivamente vs un RR de 3,9 ( IC 95% 1,5-1,0) con derivados de norpregnanos. El mismo estudio 8 no mostró aumento en el riesgo de tromboembolismo venoso. En mujeres con riesgo usando estrógenos transdérmicos.
Aunque no existe un estudio randomizado que confirme los resultados de esos estudios observacionales, parece preferible usar estrógenos transdérmicos y progesterona o didrogesterona, al menos en mujeres con riesgo de cáncer de mama y tromboembolismo venoso.
Henri Rozenbaum
Former President of the European Menopause Society and the French Menopause Society (AFEM)
Referencias
1. Shifren JL, Schiff I. Role of hormone therapy in the management of menopause. Obstet Gynecol 2010;115:839-855. Published April. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20308847.
2. Les Recommandations de L’AFEM. Prise en charge de la femme ménopausée: place du traitement hormonal. Reprod Hum Horm 2007; 20:384-391.https://www. menopauseafem. com/medical/endirect2. php3?id=704.
3. Pines A, Sturdee DW, Birkhäuser MH, Schneider HPG, Gambacciani M, Panay N, on behalf of the Board of the International Menopause Society. IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric 2007;10:181-194. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17487645.
4. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2010;17:242-255 https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20154637.
5. Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008;107:103-111. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17333341.
6. Schneider C, Jick SS, Meier CR. Risk of gynecological cancers in users of estradiol/ dydrogesterone or other HRT preparations. Climacteric 2009;12:514-524. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19905903.
7. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, et al., for the Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) Study Group. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER Study. Circulation 2007;115:840- 845. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17309934.
8. Canonico M, Oger E, Conard J, et al. Obesity and risk of venous thromboembolism among postmenopausal women: differential impact of hormone therapy by route of estrogen administration. The ESTHER Study. J Thromb Haemost 2006;4:1259-1265. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16706969.
* Tomado y traducido de “Menopausia live”. IMS, con permiso. Traducido por Gustavo Gómez T. M.D.
