Uso de estrógenos y progestágenos en menopausia, Tratamiento

Evaluación pretratamiento

La TH debe ser considerada solamente cuando una indicación de terapia ha sido identificada claramente, las contraindicaciones descartadas, y los potenciales riesgos y beneficios individuales han sido adecuadamente discutidos con la mujer para quien se toma una decisión informada. Antes de iniciar TH, una historia completa y examen físico son esenciales. La mamografía debe realizarse de acuerdo a las guías nacionales y edad, pero preferiblemente dentro de los 12 meses de la iniciación de la terapia. Otros exámenes específicos, como densitometría ósea, se pueden considerar caso por caso.

Tiempo de inicio

Los datos emergentes revelan que el tiempo de inicio de TH en relación con la proximidad a la menopausia es importante. Cuán pronto se debe comenzar el tratamiento después de la menopausia parece tener un fuerte impacto en los resultados de salud a largo plazo (el inicio temprano puede reducir la mortalidad y el riesgo de ECV; ver ECC y Mortalidad total).

Las mujeres mayores de 60 años de edad, quienes tienen una menopausia natural a la típica edad y nunca han usado TH, tienen de base riesgos elevados de ECV, ACV, TEV y cáncer de mama y por lo tanto no se debe iniciar TH en esta población sin una indicación precisa y sólo después de apropiada consejería.

La menopausia prematura y la falla ovárica prematura son condiciones asociadas con un bajo riesgo de cáncer de mama e inicio temprano de osteoporosis y ECV, pero no hay datos claros de cómo la TE y la TEP pueden afectar la morbilidad o mortalidad por esas condiciones. A pesar de esto, es lógico y considerado seguro recomendar TH para esas mujeres jóvenes, al menos hasta la típica edad de la menopausia natural.

Mujeres más jóvenes con menopausia prematura pueden requerir dosis más altas de TH para aliviar los síntomas menopáusicos que las dosis actualmente recomendadas para mujeres de 50 a 59 años de edad.

Duración de la terapia

Uno de los temas más discutidos acerca de la TH es la duración de su uso. Los datos actuales no nos dan una indicación clara de si la mayor duración de la terapia mejora o empeora la relación beneficios-riesgos.

Puesto que los efectos de la TH sobre losriesgos de cáncer de mama, ECV, ACV, ECV total y fractura osteoporótica en la mujer premenopáusica con síntomas moderados o severos de menopausia no han sido establecidos en los RCT, los hallazgos en diferentes estudios en diferentes poblaciones deben, por lo tanto, extrapolarse con cuidado. Por ejemplo, los datos de estudios grandes como el WHI y el HERS no deben ser extrapolados a mujeres posmenopáusicas sintomáticas que iniciaron la terapia a edad más temprana que los 50 años, pues esas mujeres no fueron estudiadas en esos estudios. El WHI y el HERS involucran predominantemente a mujeres asintomáticas mayores de 50 (promedios de edad 63 y 67 años, respectivamente), la mayoría de ellas con más de 10 años de menopausia.

El HERS fue hecho solamente en mujeres con ECC coronaria. Los resultados obtenidos de los RCT entre mujeres con enfermedad establecida no se deben extrapolar a mujeres sin esas condiciones. Los datos tampoco deben ser extrapolados a mujeres que tienen menopausia prematura (a los 40 años o antes) e inician terapia en ese momento.

El uso extendido de la terapia después de los años de la menopausia puede ser una preocupación de los proveedores de salud y sus pacientes.

Los beneficios fueron superiores a los riesgos en algunas mujeres y lo contrario es cierto para otras. Las recomendaciones de tratamiento son diferentes para mujeres que experimentan menopausia prematura, aquellas que son usuarias por primera vez, y mujeres que tienen más de 60 años y han usado terapia anteriormente por varios años.

Usando la mínima dosis efectiva, suponiendo que la mujer es consciente de los beneficios y riesgos potenciales y de que hay supervisión clínica, las metas del tratamiento son aceptables bajo algunas circunstancias como:

– La mujer para la que, según su propia opinión, los beneficios de alivio de los síntomas menopáusicos superan los riesgos, especialmente, después de la falla en un intento de suspender la TH.

– Sin importar los síntomas, para prevención futura de fractura osteoporótica y/o preservación de la masa ósea en la mujer con bien establecida reducción de la masa ósea; cuando las terapias alternas no son apropiadas, causan efecto secundarios inaceptables, o cuando la relación riesgosbeneficios del uso extendido de terapia alterna es desconocido.

asasas

Recurrencia de síntomas

Los síntomas vasomotores tienen aproximadamente un 50% de posibilidad de recurrir cuando la TH es suspendida, independiente dela edad y el tiempo de uso. La decisión de continuar la TH debe individualizarse con base en la severidad de los síntomas y la relación a la consideración actual de beneficios-riesgos, diciéndole a la mujer, de acuerdo con su proveedor de salud, que crea que la continuación de la terapia es segura.

Suspensión

Datos actuales muestran que las tasas de recurrencia de síntomas vasomotores son similares si la TH es suspendida gradual o abruptamente.

Los datos acerca de la incidencia del cáncer de mama después de la suspensión son conflictivos. Un análisis inicial de los datos de los registros de National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) mostraron que la incidencia ajustada por la edad de las tasas de cáncer de mama en mujeres en los EUA cayeron rápidamente (por 6.7%) en el 2003, comparadas con las tasas en el 2002. La disminución fue evidente solamente en mujeres de 50 años o más de edad, fue más evidente en cáncer con receptores de estrógenos positivos que en las de receptores de estrógenos negativos. Se teorizó que la caída podría estar relacionada al gran número de mujeres que suspendieron la TH después de la suspensión del brazo de la TEP del WHI. Sin embargo, las mujeres en el WHI que habían sido asignadas a TEP tenían una tasa de eventos cardiovasculares, fracturas y cánceres de colon equivalentes a las mujeres que habían sido asignadas a placebo cuando se siguieron por tres años después de la suspensión de la TH. La única diferencia estadísticamente significativa fue el aumento de las tasas de todos los cánceres en mujeres que habían sido asignadas a TEP, conun exceso de 30 cánceres por 10.000 mujeres por año de TEP, incluyendo un número de cánceres fatales de pulmón.

Hay una disparidad obvia en estos dos reportes; en la ausencia de cualquier conclusión actualmente, ningún reporte debería influir en la decisión clínica acerca del uso actual de TH más allá de lo reportado por la NAMS en su declaración de posición.

La individualización de la terapia es la clave

Un perfil individual de riesgo es esencial para cada mujer, contemplando cualquier régimen de TE o TEP. La mujer debe ser informada de los riesgos conocidos, pero no se puede asumir que los beneficios y los riesgos de la aplicación de TH se aplican a todas las edades y duraciones de la terapia. Las mujeres dispuestas a aceptar captan los riesgos de TH, y varían dependiendo de su situación individual particularmente si se consideran síntomas existentes o disminuir los riesgos de fracturas osteoporóticas que puede o no ocurrir. Sin embargo, debido a que la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad y tiempo desde la menopausia, la relación beneficio-riesgo para TH es más posible que sea aceptable para uso por corto tiempo para reducción de síntomas en una población más joven. En contraste con la TH a largo tiempo o de inicio en edades mayores puede tener una relación menos aceptable. Las mujeres que experimenten menopausia prematura, ya sea natural o inducida, tienen una situación diferente incluyendo aumento del riesgo de osteoporosis y ECV y a menudo los síntomas más intensos de las mujeres que llegan a la menopausia a la edad típica. Las recomendaciones pueden ser diferentes para mujeres que usan TH por primera vez o mujeres que están en sus sesentas y han usado previamente TH por varios años. Cada mujer es única teniendo su propio perfil de riesgo y preferencias. Cuando la TH es deseada por el paciente, la individualización de la terapia es la clave para traer beneficios en salud con el mínimo riesgo, aumentando así la CDV.

Variación de la declaración de posición de mayo del 2007

Cada sección de la declaración del 2007 ha sido actualizada usando nuevos estudios y hallazgos. Los delineamientos y contenidos han sido reorganizados y las posiciones han sido extendidas a otras áreas de atención como se indica más abajo.

Beneficios y riesgos de TH

• Síntomas vaginales (nuevo)
• Función sexual (nuevo). Salud Urinaria (nuevo)
• Cambios en el IMC (nuevo)
• Efectos cardiovasculares (extendido y modificado)
• Cáncer de mama (extendido y modificado)
• Cáncer endometrial (nuevo)
• Estado de ánimo y depresión (nuevo y extendido)
• Disminución cognitiva con la edad/demencia (extendido)
• Mortalidad total (nuevo)

Tópico de prácticas terapéuticas

• Dosis (nuevo)
• Rutas de administración (nuevo)
• Regímenes (Nuevo)
• Hormonas bioidénticas (extendido)

Tópico de tratamiento

• Tiempo de inicio (nuevo)
• Duración de uso (nuevo)
• Suspensión (nuevo)
• Individualización de terapia (nuevo)
• Explicación del riesgo de TH (nuevo)

Resumen

Los potenciales riesgos absolutos publicados hasta ahora para uso de la TH son bajos, particularmente en el estudio WHI-ET, el cual da evidencia de considerable seguridad para la dosis de 0.625 mg de EEC oral. El riesgo en el estudio WHI-TEP fue raro según los criterios del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), excepto para ACV que estuvo por encima de la categoría de raro. Para mujeres más jóvenes de 50 años o aquellas en bajo riesgo para ACV, osteoporosis, cáncer de mama o cáncer de colon, el riesgo absoluto de beneficios por TE o TEP parece ser aun menor que lo mostrado en el WHI, aunque el riesgo relativo a diferentes edades puede ser similar. Hay un creciente cuerpo de evidencia de que cada tipo de estrógenos y progestágenos, vía de administración y tiempo de la terapia tienen distintos efectos benéficos y adversos. Investigación posterior permanece esencial.

ANEXO A: EXPLICACIÓN DEL RIESGO DE TH

Una lección aprendida desde el primer anuncio de los resultados del WHI es cuán vulnerables pueden ser los pacientes al miedo, llevando a dudar de los cuidadores de salud y los productos farmacéuticos. Cualquier miedo es difícil de alejar pero la comunicación de información segura es esencial para asistir a las mujeres en el recorrido de la masa de información.

Es indispensable que los clínicos se encarguen de que las mujeres posmenopáusicas entiendan los conceptos básicos de riesgo con el fin de comunicar los potenciales beneficios y riesgos de TH y otras terapias. El riesgo es definido como posibilidad o chance de daño; este no indica que el daño vaya a ocurrir.

Calculando el riesgo

Los estudios comparando resultados con exposiciones intentan identificar y calcular el grado de cómo el resultado está asociado con la exposición. Pero la asociación estadística entre una exposición y un resultado no necesariamente significa que la exposición cause el resultado. Una asociación débil o una asociación encontrada en un solo estudio, particularmente si no es un RCT, no se puede tomar como evidencia concreta de una verdadera relación causa-efecto.

Por ejemplo, si una mujer usando TEP por corto período de tiempo se diagnostica con cáncer de mama, la TEP es muy posible que no sea el iniciador del cáncer de mama. Se ha postulado que la TEP puede estimular un cáncer preexistente para que crezca más rápidamente, por lo tanto es diagnosticado más temprano que si no se hubieran usado hormonas.

El cálculo de los riesgos provee las reglas básicas por las cuales los proveedores de salud pueden pesar los pros y los contras de iniciar o continuar la terapia. Entender los conceptos de riesgo relativo, riesgo absoluto y significancia estadística es esencial para interpretar el riesgo.

Riesgo relativo (RR)

El riesgo relativo es la relación de la tasa de la enfermedad o del resultado de interés en un grupo expuesto a un factor de riesgo potencial o tratamiento, dividido por la tasa de la enfermedad o resultado de interés en un grupo no expuesto.

La tasa describe el número de eventos, por número de individuos, por intervalo de tiempo (p. ej. 50/10.000/año). Por ejemplo, si la tasa anual de TEV en mujeres posmenopáusicas que usan TE oral es de 22 por 10.000, y la tasa anual en aquellas que no usan TE es 11 por 10.000, el RR asociado con uso de TE es: 2. Esto significa que comparado con mujeres posmenopáusicas que no usan TE, el riesgo de TEV en el grupo que usa TE es el doble que el de las no usuarias en este estudio.

RR menor de 1 sugiere que la exposición disminuye el riesgo. Por ejemplo un RR de 0.50 significa que hay un 50% menos chance (o riesgo) para el objetivo estudiado para aquellos con exposición contra aquellos sin exposición. Un RR de 0.30 significa que se tiene un 70% menos riesgo que el grupo expuesto.

Un RR mayor de 1 sugiere que la exposición aumenta el riesgo. Por ejemplo un RR de 1.2 significa que hay un 20% de aumento en el riesgo en el grupo con exposición frente al grupo sin exposición. Un RR de 2 significa doble riesgo.

Un RR igual a 1 sugiere que la exposición no está asociada ni con riesgo ni beneficio versus el grupo sin exposición.

Riesgo absoluto

El impacto de RR en una población o en un individuo depende de la incidencia (es decir, el número de casos nuevos). Esto puede ser cuantificado con el riesgo absoluto (RA), el cual es la diferencia entre las tasas de incidencia de los grupos expuestos y no expuestos. En otras palabras, la diferencia de riesgo.

El RA cuantifica los efectos de una exposición en una base poblacional, dando una medida de su impacto en la salud pública. El RA es más usado clínicamente en explicar los riesgos al paciente. Por ejemplo, en el cálculo presentado arriba acerca del riesgo de TEV en mujeres usando TE oral, el RA es: 11 casos adicionales de TEV por año de uso de TE.

Significancia estadística

Cuando la significancia estadística es por ejemplo p = 0.05, esto significa que hay un 5% de chance de que los resultados del estudio sean debidos al azar o coincidencia y un 95% de chance de que los resultados sean realmente relacionados con la intervención usada.

La significancia práctica (o clínica) si los resultados son merecedores de confianza son enteramente diferentes. Por ejemplo, un estudio a seis meses de un tratamiento para pérdida de peso muestra significancia estadística de pérdida de 1 libra de peso, lo cual es prácticamente no significante para alguien que necesita bajar 30 libras. Así, la significancia estadística no siempre implica relevancia clínica.

Niveles de riesgo

Estos números a veces son difíciles de poner en práctica y perspectiva personal por muchas mujeres y aun por profesionales de la salud. La Organización Mundial de la Salud pidió a un panel de expertos estandarizar la nomenclatura para la descripción del riesgo de eventos adversos al reconocer este problema. En 1998, la CIOMS Task Force dio una forma estricta de la categorización del riesgo. Las definiciones de la CIOMS son como sigue:

• Rara = menor o igual a 10 por 10.000 por año.
• Muy rara = menor o igual a 1 por 10.000 por año.

Datos numéricos

Usar los datos numéricos para entender y explicar los riesgos en salud puede ser extremadamente útil, pero también puede ser muy confuso. Se deben considerar las siguientes sugerencias:

• En lugar de decir al paciente que hay un 20% de posibilidad de efectos secundarios, decir que 2 de cada 10 mujeres experimentan efectos secundarios.
• Evitar presentar datos con diferentes denominadores (cefalea en 6 de 500 mujeres sin la droga frente a 20 en 1000 con la droga).
• Usar el mismo denominador, tal como 1000 o 10.000 (ej. cefalea en 12 de cada 1000 mujeres sin la droga, comparado con 20 de cada 1000 mujeres con la droga).
• Ser consciente del peligro de la condición en la población de base. Dos veces un evento raro es aun un evento muy raro.
• Reconocer que aun en la ausencia de exposición (ej. uso de TH) hay riesgo de desarrollar todas las enfermedades y otros efectos adversos de salud bajo consideración.

• En los RCTs, ese antecedente inherente de riesgo está representado por la tasa de ocurrencia de resultados adversos de salud en el grupo placebo.
• Tenga cuidado de no sobrestimar el riesgo, sobre todo si la población estudiada tiene una baja tasa. Trate de usar el RA, no el RR (en lugar de decir que una droga aumenta el riesgo de ataque cardiaco cerca de dos veces, diga que cuatro de cada 1000 usuarios de la droga tienen un ataque cardiaco por año comparado con dos de cada 1000 no usuarios.
• Sea consciente de que el significado de alto, moderado, muy bajo, y mínimo riesgo no son universales, por lo que usar esos términos puede ser confuso.
• Reconozca qué valores, educación, necesidades, preferencias y emociones de la mujer afectan la manera como ella considera el riesgo, así que datos solos no la influencian. Ella puede, por ejemplo, ver la menopausia como un evento natural que no necesita ninguna intervención.
• Entender que los diferentes efectos adversos en salud pueden tener el mismo riesgo, pero las mujeres le pueden temer más a ciertos de ellos. Por ejemplo, los riesgos de ACV y cáncer de mama por TEP son similares. Sin embargo, aunque el ACV puede ser inhabilitante, algunas mujeres le temen más al cáncer de mama.
• Reconocer que los reportes en los medios de nueva investigación médica pueden llevar a posible malinterpretación de los riesgos reportados, a menudo por la práctica de liberar noticias en porciones pequeñas e incompletas. Los riesgos reportados son a menudo difíciles de interpretar por los medios, algunas veces porque los hallazgos no son claramente escritos por los investigadores. El uso de tabletas o diagramas ayudan a poner al paciente en perspectiva.
• Aprender a comunicarse con diferentes pacientes en diferentes maneras. Ser sensible cuando los pacientes buscan información numérica, la opinión honesta del proveedor de salud o ambos.

ANEXO B: INVESTIGACIÓN

FUTURA

Durante esta revisión, se identificaron las siguientes áreas que requieren investigación adicional:

Farmacología

• Estudios cabeza-cabeza de diferentes fórmulas, regímenes, y dosis de estrógenos y progestágenos.
• Mecanismos del posible daño temprano por la TH, incluyendo farmacogenómica, polimorfismos, y marcadores trombóticos.
• Efectos endometriales de alternativas a régimen de progestágenos estándar, tales como progestinas de liberación intrauterina o regímenes progestágenos de ciclos largos.
• Papel de los progestágenos (tipo y régimen) en cáncer de mama, ECV y otros enfermedades.
• Beneficios y riesgo de las más comunes fórmulas de compuestos preparados de terapia hormonal.
• Identificación de los mecanismos que llevan los efectos diferenciales de la TH en el riesgo cardiovascular en mujeres más jóvenes.
• Mujeres posmenopáusicas recientes frente a mujeres mayores, bien pasada la menopausia.
• Comparación de los resultados de salud de TH y otras terapias comunes a largo plazo.

TH En mujeres con Enfermedades de Base

• Efectos de los estrógenos en el ánimo e interacción de los estrógenos con drogas que alteran el ánimo.
• Efecto del uso simultáneo de algunos agonistas/antagonistas de estrógenos con TH para modular el perfil de seguridad a largo plazo de la TE.
• Incidencia y curso de la potencial influencia de TH sobre la ECV, cáncer de mama, demencia, y otros resultados de salud en mujeres con menopausia prematura.

• Efectos a largo y a corto plazo de TH sobre desórdenes neuro-siquiátricos, tales como enfermedad de Parkinson, depresión y esquizofrenia.
• Efectos a corto y largo plazo de la TH sobre el sueño en general, y desórdenes del sueño como la apnea del sueño.
• Efectos a largo plazo de la TH en prevención primaria y secundaria de la pérdida de la audición y desórdenes oftalmológicos tales como cataratas y degeneración macular por la edad.

• Papel de la TH en las mujeres posmenopáusicas con enfermedades de base tales como DM e hipertensión, y evaluación de los efectos de la TH en los eventos adversos asociados con la enfermedad misma.
• La inclusión de otros resultados de salud, incluyendo CDV (calidad de vida), en la composición de la relación beneficiosriesgos por la TH.
• Determinar cómo mujeres en riesgo de TEV y embolismo pulmonar pueden ser mejor identificadas y cómo también la respuesta a la hipercoagulabilidad de los estrógenos puede ser medida.
• Determinación de cualquier relación entre la transición menopáusica, TH y varias formas de artritis y dolor articular.
• Evaluación estricta de la afluencia potencial de la TH sobre los dominios de la CDV a través de la transición menopáusica.

Resultados en salud para TH a largo término (más de 10 años)

• Tiempo de iniciación de la TH relativo a la menopausia con relación a los resultados cardiovasculares, cognitivos y otros resultados en salud.
• Causa del aumento de los ACV con TH y de un aumento de ECV y cáncer de mama con TEP para entender mejor la fisiopatología de esas entidades, para identificar los nuevos tratamientos potenciales y la manera de prevenir su ocurrencia e identificar a un subgrupo para quienes la TH puede ser menos tóxica.
• Efectos a largo plazo de la TH sobre el riesgo de EA y otras formas de demencia, particularmente cuando la terapia se inicia antes de los 65 años.
• Identificación de un subgrupo de mujeres en quienes la TE o TEP podrían beneficiarlas con relación a resultados en salud cardiovascular, DM, cognición y salud en general.
• Creación de instrumentos validados para determinar el impacto de la TH en la CDV y ACVD en general.

Suspensión

• Riesgos-beneficios asociados con una suspensión abrupta frente a una gradual de regímenes de TH, incluyendo el impacto en la densidad ósea en los dos a tres primeros años de la suspensión.
• Efectos de la suspensión de TH sobre los resultados de salud influenciados por TH.
• Identificación de los resultados con diferentes esquemas de suspensión de TH (abrupta frente a gradual) y predictores de efectos adversos de suspensión de TH.

Reconocimientos

La declaración de posición fue revisada y aprobada por el Comité de expertos de la NAMS:

Victor W. Henderson, MD, MS (President), Professor of Health Research & Policy (Epidemiology) and of Neurology & Neurological Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA; JoAnn V. Pinkerton, MD (President-elect), Professor of Obstetrics and Gynecology, Vice Chair for Academic Affairs, Director, Midlife Health Center, University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, VA; Steven R. Goldstein, MD (Treasurer), Professor of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, NY; Cynthia A. Stuenkel, MD, (Secretary), Clinical Professor of Medicine, University of California, San Diego, La Jolla, CA; Thomas B. Clarkson, DVM, Professor of Comparative Medicine, Comparative Medicine Clinical Research Center, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC; Elizabeth Contestabile, RN, BScN, Nurse Educator, Shirley E. Greenberg Women‘s Health Centre, The Ottawa Hospital, Riverside Campus, Ottawa, ON, Canada; Robert R. Freedman, PhD, Professor of Psychiatry and Obstetrics and Gynecology, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI; Risa Kagan, MD, Clinical Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of California, San Francisco, East Bay Physicians Medical Group, Berkeley, CA; Nancy K. Reame, MSN, PhD, FAAN, Mary Dickey Lindsay Professor of Nursing and Director of DNSc Program, Columbia University School of Nursing, New York, NY; Marilyn L. Rothert, PhD, RN, FAAN, Professor Emerita and Dean Emerita, College of Nursing, Michigan State University, East Lansing, MI; Isaac Schiff, MD (Ex Officio), Joe Vincent Meigs Professor of Gynecology, Harvard Medical School, Chief, Vincent Memorial Ob/Gyn Service, Massachusetts General Hospital, Editor-in-chief, Menopause, Boston, MA; Leon Speroff, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health and Science University, Portland, OR; Wulf H. Utian, MD, PhD, DSc(Med) (Ex Officio), Arthur H. Bill Professor Emeritus of Reproductive Biology, Case Western Reserve University School of Medicine, Consultant in Obstetrics, Gynecology, and Women’s Health Institute Cleveland Clinic, Executive Director, The North American Menopause Society, Cleveland, OH; and Michelle P. Warren, MD, Medical Director, Center for Menopause, Hormonal Disorders, and Women’s Health, Professor of Medicine, Obstetrics and Gynecology, Wyeth Professor of Women’s Health, Columbia Presbyterian Medical Center, New York, NY.

Declaración de interés

Los integrantes de los paneles hicieron declaración de interés.

Lecturas sugeridas

Se han agrupado de acuerdo a los títulos primarios:

Declaración de posición y guías

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– Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Guidelines for Preparing Core Clinical-Safety Information on Drugs, 2nd ed. Geneva, Switzerland: CIOMS, 1998.
– The North American Menopause Society. Recommendations for estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: October 2004 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004; 11: 589-600.
– The North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2007; 14: 357-369.
– The North American Menopause Society. The role of testosterone therapy in postmenopausal women: position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2005; 12: 497-511.

Síntomas relacionados con la menopausia

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