Uso de Estrógenos y Progestágenos en Menopausia

COMUNICADO DE LA POSICIÓN DE LA NORTH AMERICAN SOCIETY NAMS, JULIO 2008

Resumen

Objetivo: actualizar para los clínicos y el público la declaración y posición de la North American Society de marzo del 2007 acerca de las recomendaciones para la terapia hormonal en la menopausia, TH, para las mujeres posmenopáusicas, en consideración de la relación riesgo-beneficio en diferente tiempo a través de la menopausia y más allá.

Diseño: un Panel Asesor de médicos e investigadores expertos en el campo de la salud de las mujeres revisaron la posición de la NAMS de marzo del 2007, evaluaron la nueva evidencia a través de un análisis basado en las evidencias, y llegaron a un consenso sobre recomendaciones. Las recomendaciones del Panel fueron revisadas y aprobadas por la junta de expertos de la NAMS como una posición oficial. El documento se entregó a otras organizaciones buscando su adherencia.

Resultados: la evidencia actual apoya un consenso acerca del papel de la TH en las mujeres posmenopáusicas, cuando se consideran los riesgos y beneficios alrededor de la menopausia. Esta declaración lista todas las áreas, y a su vez estas áreas junto con comentarios explicativos. Las conclusiones que varían con relación a la declaración del 2007 se resaltarán. Incluyen discusión de concepto de riesgo, un nuevo componente no incluido en el 2007 y una lista de recomendaciones de investigación futura en TH. También se da una lista de referencias claves.

Conclusiones: datos recientes apoyan la iniciación de la TH alrededor de la menopausia para tratar los síntomas relacionados con la menopausia; tratar o reducir el riesgo de ciertos desórdenes, como osteoporosis o fracturas en un grupo selecto de pacientes posmenopáusicas, o ambos. Esta relación riesgo-beneficio para TH es favorable cerca de la menopausia, pero disminuye con la edad y con el tiempo desde la menopausia en mujeres no tratadas previamente.

Palabras clave: menopausia y perimenopausia, estrógenos, progestágenos y terapia hormonal, terapia de reemplazo hormonal, síntomas vasomotores, atrofia vaginal, disfunción sexual y urinaria, calidad de vida, osteoporosis, enfermedad cardiaca coronaria, tromboembolismo venoso, ACV, mortalidad total, diabetes mellitus, cáncer endometrial, cáncer de mama, estado de ánimo, depresión, demencia, disminución cognitiva, menopausia prematura, falla ovárica, hormonas bioidénticas, posmenopausia, iniciativas en salud NAMS.

Abstract

Objective: to update for both clinicians and the lay public the evidence-based position statement published by The North American Menopause Society (NAMS) in March 2007 regarding its recommendations for menopausal hormone therapy (HT) for postmenopausal women, with consideration for the therapeutic benefit-risk ratio at various times through menopause and beyond.

Design: an Advisory Panel of clinicians and researchers expert in the field of women’s health was enlisted to review the March 2007 NAMS position statement, evaluate new evidence through an evidence-based analysis, and reach consensus on recommendations. The Panel’s recommendations were reviewed and approved by the NAMS Board of Trustees as an oficial NAMS position statement. The document was provided to other interested organizations to seek their endorsement.

Results: current evidence supports a consensus regarding the role of HT in postmenopausal women, when potential therapeutic benefits and risks around the time of menopause are considered. This paper lists all these areas along with explanatory comments. Conclusions that vary from the 2007 position statement are highlighted. Addenda include a discussion of risk concepts, a new component not included in the 2007 paper, and a recommended list of areas for future HT research. A suggested reading list of key references is also provided.

Conclusions: recent data support the initiation of HT around the time of menopause to treat menopause-related symptoms; to treat or reduce the risk of certain disorders, such as osteoporosis or fractures in select postmenopausal women; or both. The benefit-risk ratio for menopausal HT is favorable close to menopause but decreases with aging and with time since menopause in previously untreated women.

Key words: menopause, perimenopause, estrogen, progestogen, hormone therapy, hormone replacement therapy, vasomotor symptoms, vaginal atrophy, sexual function, urinary health, quality of life, osteoporosis, coronary heart disease, venous thromboembolism, stroke, total mortality, diabetes mellitus, endometrial cancer, breast cancer, mood, depression, dementia, cognitive decline, premature menopause, premature ovarian failure, bioidentical hormones, postmenopause, women’s health initiative, NAMS.

La Sociedad Norteamericana de Menopausia NAMS, una organización sin ánimo de lucro, publicó su posición del papel de la terapia hormonal menopáusica TH en Octubre del 2002 (Menopause 2003; 10: 6-12), Septiembre del 2003 (Menopause 2003; 10: 497-506), Octubre del 2004 (Menopause 2004; 11: 589-600), y Marzo del 2007 (Menopause 2007; 14: 168-182). La finalidad de esta declaración de posición fue clarificar la relación riesgos-beneficios de TH como con la terapia de estrógenos (TE) y la terapia de estrógenos progestágenos (TEP) como terapia para los síntomas relacionados con la menopausia y la prevención de la enfermedad en cualquier estado a través y después de la menopausia.

El comité de expertos de la North American Society (NAMS) desarrolló esta declaración con la asistencia del siguiente comité asesor: Wulf H. Utian, MD, PhD, DSc(Med) (Chair); David F. Archer, MD; Gloria A. Bachmann, MD; J. Christopher Gallagher, MD; Francine Grodstein, ScD; Julia R. Heiman, PhD, ABPP; Victor W. Henderson, MD, MS; Howard N. Hodis, MD; Richard H. Karas, MD, PhD; Rogerio A. Lobo, MD; JoAnn E. Manson, MD, DrPH; Robert L. Reid, MD; Peter J. Schmidt, MD; y Cynthia A. Stuenkel, MD. Aprobado por el comité de expertos de la NAMS en marzo 24 de 2008. Esta posición de la NAMS ha sido avalada por American Medical Women’s Association, The Endocrine Society, National Association of Nurse Practitioners in Women’s Health, National Women’s Health Resource Center y Society for Obstetricians and Gynecologists of Canada. Debido al rápido avance de los datos que afectan los beneficios y riesgos de la TH y el manejo clínico de la mujer que envejece, el grupo de expertos de la NAMS reconoció la necesidad de actualizar sus declaraciones anteriores de posición y organizó el quinto panel de asesores para dar recomendaciones y también colocar los riesgos terapéuticos en perspectiva para clínicos y público en general. Las recomendaciones del panel fueron revisadas y aprobadas por el comité de expertos de la NAMS 2007-2008.

La posición de la sociedad dio análisis experto de la totalidad de los datos, incluyendo la evidencia científica más reciente, con la intención de asistir a los proveedores de salud en su práctica clínica. Ellos no representan estándares de práctica codificados como lo definen los cuerpos reguladores de las agencias de seguros.

Metodología

Un panel de asesores médicos e investigadores expertos en el campo de la salud de la mujer se reunió para revisar la posición de la NAMS de marzo del 2007, evaluó la literatura publicada subsecuentemente a la posición del 2007, condujo un análisis de la evidencia e intentó alcanzar consenso en las recomendaciones.

Se realizó una búsqueda comprensiva en la literatura usando MEDLINE con apropiada búsqueda con las palabras menopausia, premenopausia, perimenopausia, posmenopusia, estrógenos, progesterona, terapia hormonal, terapia de reemplazo hormonal, síntomas vasomotores, atrofia vaginal, función sexual, salud urinaria, calidad de vida, osteoporosis, enfermedad cardiaca coronaria, tromboembolismo venoso, ACV, mortalidad total, diabetes mellitus, cáncer endometrial, cáncer de mama, estado de ánimo, depresión, demencia,disminución cognitiva, menopausia prematura, falla ovárica prematura, hormonas naturales, hormonas bioidénticas e iniciativa para la saludde la mujer (WHI) para identificar los nuevos artículos publicados después de la posición del 2007.

Algunos artículos relevantes fueron aportadospor los panelistas. Dentro de las limitaciones hubo escasos artículos randomizados prospectivos sobre las consecuencias a largo plazo de la TH cuando se prescribía para los síntomas o reducción del riesgo de enfermedad.

Además, la medicina basada en la evidencia implica que las recomendaciones se deben limitar a mujeres para las cuales los estudios son relevantes. Aunque esta meta es lo ideal en el principio, es imposible en la práctica, dado que nunca habrá estudios randomizados controlados (RCTs) para cubrir todas las poblaciones, eventualidades, drogas y regímenes de drogas. La práctica de la medicina finalmente se basa en la interpretación de un tiempo determinado en el cuerpo de evidencia disponible actualmente.

La NAMS reconoce que los datos de un estudio no se pueden extrapolar a las recomendaciones del manejo clínico para todas las mujeres y que un solo estudio no debería ser usado para hacer públicas recomendaciones de salud.

Hay muchos estudios observacionales, pero debido a que los estudios dentro del Women’s Health Initiative (WHI) son para algunos objetivos el único y relativamente largo plazo RCT con datos sobre TH en la mujer posmenopáusica,fue necesario darle prominencia a los hallazgos entre todos los estudios revisados en el desarrollo de este documento. También reconoce que los estudios del WHI tienen varias características que le impiden generalizar los hallazgos. Estos incluyen el uso de sólo una fórmula de estrógenos (estrógenos equinos conjugados, EEC) solos o con una progestina (acetato de medroxiprogesterona, AMP) y sólo una ruta de administración (oral).

Más aún, las mujeres estudiadas en el WHI fueron más viejas (edad promedio 63 años) y la mayoría tenían más de 10 años de menopausia, con más factores de riesgo que las mujeres jóvenes, quienes típicamente usan TH para los síntomas menopáusicos. Hubo también bastantes sin síntomas menopáusicos.

Después de considerar toda la evidencia, el panel dio sus recomendaciones, las cuales fueron revisadas y aprobadas por los comités de expertos de la NAMS 2007-2008 y liberadas como una posición oficial de la NAMS.

Esta declaración de posición se enfoca en los productos de TH disponibles para prescripción en los EUA y Canadá. Una lista actualizada de esos productos se expone en la página web de la NAMS (https://www,mwenopause.org/ edumaterials/hormoneprimer.aspx). Este artículo no incluye otras hormonas, tales como agonistas o antagonistas de estrógenos llamados moduladores selectivos de los receptores estrogénitos, SERMs, los disponibles sin necesidad de prescripción (incluyendo fitoestrógenos) y la terapia con testosterona; esta última fue discutida en una declaración anterior (Menopause 2005; 12: 497-511).

Las referencias más recientes relacionadas con la TH se publican al final de esta declaración.

Terminología

La NAMS recomienda de manera especial se use una terminología uniforme y consistente, cuando se describa la TH (ver tabla 1).

Definiciones para terminología potencialmente confusa usada en este artículo se encuentran en la tabla 2.

Explicando el riesgo

Puede haber confusión entre los proveedores de salud, el público y los medios cuando se discuten conceptos generales de riesgo.

Entender los riesgos de TH en particular es crítico para tomar decisiones clínicas acerca de la menopausia y más allá. Puesto que estos temas son cruciales para la discusión del papel de la TH en una mujer individualmente, esta declaración examinó los conceptos de riesgos en un anexo especial en este documento (Anexo A).

Beneficios

El uso de TH debería ser consistente con la finalidad del tratamiento, los beneficios y los riesgos de una mujer individualmente. La relación riesgo-beneficio de una mujer individual cambia continuamente con su edad y sus síntomas relacionados con la menopausia (síntomas vasomotores, trastornos del sueño, atrofia vaginal, dispareunia, o disminución de la libido), cualquiera de los cuales puede tener un efecto adverso en la calidad de vida (CV). Los factores de riesgo están relacionados con riesgos de base de una enfermedad en la mujer; su edad; edad de la menopausia; causa de la menopausia; tiempo desde la menopausia; uso previo de cualquier hormona; tipos, rutas de administración, dosis usada de TH; una condición médica que resulte durante el tratamiento. Los beneficios y los riesgos potenciales se describen abajo para los objetivos clínicos relevantes.

Tabla 1. Terminología de TH menopáusica. NAMS

Tabla 2. Terminología menopáusica NAMS.

Síntomas vasomotores

La TE, con o sin progestágenos, es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia (fogajes y sudores nocturnos) y sus consecuencias potenciales (disminución de la calidad del sueño, irritabilidad y reducción de la CV). Para el tratamiento de síntomas vasomotores moderados a severos permanece la indicación primaria para la TH. Todos los productos sistémicos de TE y TEP tienen aprobación de las agencias regulatorias para esta indicación.

Síntomas vaginales

La TE es el tratamiento más efectivo para los síntomas moderados a severos de la atrofia vaginal y vulvar (sequedad vaginal, dispareunia y vaginitis atrófica). Muchos productos sistémicos de TE y TEP y todos los productos locales vaginales tienen aprobación de las agencias regulatorias para el tratamiento de los síntomas vaginales.

Cuando la TH es considerada sólo por esta indicación, la TE vaginal es la recomendada en general.

Función sexual

El alivio de la atrofia vaginal moderada o severa con TE/TEP sistémica o TE local puede ser efectivo en el alivio a la dispareunia, que es una causa común de evitar el coito. Un producto sistémico oral de TE está aprobado en EUA para el tratamiento del dolor durante el coito. La TH sola no se recomienda como el único tratamiento de otros problemas de función sexual, incluyendo la disminución de la libido.

Salud urinaria

La TE local puede beneficiar a algunas mujeres con incontinencia de urgencia quienes tienen atrofia vaginal. Si la TE por cualquier ruta tiene efecto en la vejiga hiperactiva, no se sabe. Hay controversia de si la TE local puede mejorar ciertos casos de incontinencia de estrés pura. Por otra parte, la TH sistémica puede agravar o provocar incontinencia de estrés, tal vez relacionado con los cambios en el volumen uterino o el colágeno periuretral.

El uso de TE local puede reducir el riesgo de infección recurrente del tracto urinario (IUR) por efecto proliferativo directo sobre el epitelio de la uretra y la vejiga ayudando a restaurar el ambiente ácido y la flora normal con predominantemente lactobacilos en la vagina, impidiendo así lacolonización de ésta por gérmenes patógenos asociados con la IUR. Clínicamente la TE administrada por la ruta vaginal ha demostrado en un RCT (trabajo randomizado controlado) ser efectiva en la reducción del riesgo de IUR. Sin embargo, ningún producto de TE/EP tiene aprobación como indicación de salud urinaria.

Cambios en el peso y masa corporal

El índice de masa corporal (IMC) aumenta con la edad en la edad mediana, con un pico de IMC entre los 50 y 59 años. En este tiempo de la vida, otros factores pueden también contribuir a la ganancia de peso, incluyendo una disminución del gasto de energía y un aumento en la ingesta de energía junto con una disminución de la tasa metabólica. En las mujeres, los cambios hormonales asociados con la transición menopáusica pueden afectar la composición corporal y esto aumenta la tendencia a la ganancia de peso. No se ha demostrado una diferencia estadísticamente significativa en el promedio de ganancia de peso entre mujeres que usan TH y aquellas que no.

Calidad de vida

Aunque ningún producto de TH ha sido aprobado por las agencias regulatorias para aumentar la CV, una mejoría en la CV relacionada con la salud (CVRS) puede resultar con el uso de TH debido a una disminución de los síntomas menopáusicos y tal vez a otros mecanis mos, incluyendo una posible elevación de estado de ánimo que lleva a una sensación de bienestar; no se sabe si la TH mejora la CVRS en mujeres asintomáticas. No hay datos disponibles para determinar los efectos de la TH sobre la CV global, la sensación de bienestar, si los síntomas o trastornos físicos están presentes o ausentes.

Osteoporosis

La resistencia ósea depende de la calidad del hueso y de la densidad mineral ósea (DMO).

Los cambios en la DMO sola no siempre reflejan el riesgo de fractura. Hay evidencia por RCT de que la TH reduce las fracturas osteoporóticas posmenopáusicas, incluyendo fracturas de cadera, aun en mujeres sin osteoporosis, aunque ningún producto de TH ha sido aprobado por las agencias regulatorias para el tratamiento de osteoporosis. Muchos productos sistémicos que contienen TE tienen aprobación de agencias gubernamentales para prevención de osteoporosis posmenopáusica en un tratamiento largo; una lista actual de esos productos se encuentra en el sitio web de la NAMS www.menopause. ore/ edumaterials/ otcharts.pdf

El uso extendido de TH es una opción para las mujeres que tienen establecida una reducción de la masa ósea, independiente de los síntomas menopáusicos, para prevención de posterior pérdida de masa ósea y/o reducción de fractura osteoporótica cuando terapias alternas no son apropiadas o causan efectos secundarios, o cuando el riesgo/beneficio del uso extendido de terapias alternas es desconocido.

Efectos cardiovasculares

Tres efectos cardiovasculares primarios se discuten: enfermedad cardíaca coronaria, ECC, apoplejía, ACV y tromboembolismo venoso, TEV.

Traducido del inglés: Gustavo Gómez T. MD.