Los estrógenos orales y no los transdérmicos aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso

for the Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) Study Group. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens-the ESTHER Study. Circulation 2007; 115: 840-845.

CANONICO M, OGER E, PLU-BUREAU G, ET AL.

Nivel de Evidencia: I

Los estrógenos orales pero no los transdérmicos aumentan en las mujeres el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), de acuerdo al estudio francés multicéntrico de casos y controles Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) en mujeres posmenopáusicas entre 45 y 70 años de edad. Además, derivados norpregnanos parecen ser trombogénicos, mientras la progesterona micronizada y los derivados pregnanos parecen ser seguros con respecto al riesgo trombótico. El estudio, hecho entre 1999 y el 2005, reclutó 271 casos (edad promedio, 61.1 años) con un primer episodio de TEV idiopático y 610 controles (edad promedio 61.5 años). Los estudios han mostrado un aumento significante de TEV entre las mujeres posmenopáusicas que usan terapia hormonal, pero la mayoría fue en mujeres que usan estrógenos solos o combinados con derivados pregnanos derivados del acetato de medroxiprogesterona . El estudio examinó si la ruta de la administración de estrógenos y los diferentes progestágenos afecta el riesgo de TEV.

Las mujeres fueron clasificadas de acuerdo a la ruta de administración de estrógenos (oral o transdérmica) como también la del progestágeno usando la clasificación de la North American Menopuase Society. Los eventos clínicos tales como embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda fueron diagnosticadas con un procedimiento imagenológico.

El promedio de índice de masa corporal y la edad de la menopausia fue significativamente mayor entre casos que en controles, y los casos tendientes a tener historia familiar de TEV. Las usuarias de estrógenos transdérmicos fueron mayores y usaron los estrógenos por más tiempo que las usuarias de estrógenos orales.

No hubo asociación entre usuarias anteriores de estrógenos y riesgo de TEV (RR, 1.1; IC 95%, 0.6-1.7): por lo tanto las usuarias anteriores y las no usuarias se mezclaron como no usuarias. Las usuarias corrientes de estrógenos orales o transdérmicos tenían RR para TEV comparadas con las no usuarias de 4.2 (IC, 95%, 1.5-11.6) y 0.9 ( IC 95%, 0.4-2.1), respectivamente. El riesgo de TEV fue significativamente aumentado en usuarias de derivados de norpregnanos (RR, 3.9; IC 95%, 1.5-10.0) comparados con las no usuarias. No se encontró aumento del riesgo de TEV en usuarias de progesterona micronizada (RR, 0.7; IC 95%, 0.3-1.9) y derivados de pregnanos (RR, 0.9; IC 95%, 0.4-2.3).

En los estudios del Women’s Health Initiative en tromboembolismo pulmonar fue de aproximadamente un tercio de exceso de incidencia de eventos potencialmente fatales, dicen los autores. Este estudio encontró que los estrógenos transdérmicos, solos o combinados con progesterona micronizada o derivados pregnanos, parecen ser seguros con respecto al riesgo trombótico.

Comentarios

Este estudio es la continuación del mismo grupo de datos previamente publicados en The Lancet en el 20031. El número de sujetos es mucho mayor, con 271 casos frente a sólo 155 en el artículo previo y 610 controles en lugar de 381. Junto a mostrar que las mujeres que usan estrógenos transdérmicos no tienen un riesgo mayor de tener trombosis venosa o TEV que la población general, ellos reportan también el efecto de las progestinas. Hay un ligero aumento del riesgo de TEV si se usan progestacionales potentes (derivados norpregnanos) en lugar de progesterona pura o medroxiprogesterona, con el estrógeno. Sin embargo, este es un estudio casos controles y no un estudio clínico prospectivo, teniendo un sesgo por qué cada mujer se prescribió con la preparación que ella usaba. En general, el riesgo de TEV es muy pequeño y el número de casos, particularmente por los efectos de las progestinas, es extremadamente pequeño. Biológicamente, estos hallazgos tienen sentido ya que los estrógenos orales exponen al hígado la totalidad de los estrógenos administrados resultando en cambios en los parámetros de coagulación, mientras los estrógenos transdérmicos (sistémicos) se diluyen en el total de los fluidos corporales llegando al hígado, en muy bajos niveles, por vía de la circulación general.

En conclusión, este es uno de los varios estudios que razonablemente documentan que los estrógenos transdérmicos u otros estrógenos sistémicos son mucho más seguros en términos de riesgo de TEV que los estrógenos orales. Lo anterior ha sido conclusivamente demostrado por tener un aumento del riesgo de dos o tres veces,como se vio en estudio clínico del WHI.

Referencias

1. Scarabin PY, Oger E, Plu-Bureau G, for the Estrogen and THromboEmbolism Risk Study Group. Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet 2003; 9; 362: 428-342.
Ruth Freeman, MD
Professor of Medicine and Obstetrics and Gynecology and Women’s Health
Albert Einstein College of Medicine
Montefiore Medical Center Bronx, NY.