Causas de atrofia vaginal

La vagina se compone de una capa interna de epitelio escamoso estratificado, una pared media muscular y una capa exterior fibrosa. Antes de la menopausia en la presencia de estrógenos endógenos, la vagina se caracteriza por una superficie gruesa rugosa, un flujo sanguíneo aumentado y lubricación vaginal.

Los estrógenos son el mecanismo regulador dominante de la fisiología vaginal.

Los receptores estrogénicos alfa están presentes en los tejidos vaginales de mujeres pre y posmenopáusicas, mientras los receptores estrogénicos beta parece que están presentes solo en los tejidos vaginales premenopáusicos5,6. La TE exógena tiene múltiples efectos sobre la vagina; incluyendo el flujo sanguíneo, mejora el grosor epitelial, reduce el pH y aumenta las secreciones.

Disminución de los niveles de estrógenos

La atrofia vaginal está asociada comúnmente con la disminución de los niveles de estrógenos que acompaña la menopausia (espontánea o inducida) y el envejecimiento. La disminución de los niveles de estrógenos está también asociada con atrofia de la vulva y el tracto urinario bajo, comúnmente referido como atrofia urogenital. Sin embargo, este artículo se enfoca solo en la atrofia vaginal. El término atrofia vaginal describe las paredes vaginales como delgadas, pálidas secas y a veces inflamadas (p. ej. vaginitis atrófica). Cuando los niveles normales de estrógenos circulantes en la premenopausia disminuyen durante la perimenopausia o después de una menopausia inducida, la vagina se acorta y se estrecha. Las paredes vaginales pueden mostrar pequeñas petequias (es decir, puntos redondos, no protuberantes, rojo-púrpura causados por hemorragia intradérmica o submucosa) y se vuelve más delgada (a menudo solo unas pocas capas de células de grosor), menos elástica, y progresivamente más lisa en cuanto disminuyen más los pliegues rugosos. El flujo sanguíneo vaginal disminuye.

Aunque las glándulas sebáceas permanecen prominentes, su secreción disminuye y el inicio de la lubricación durante el acto sexual se demora7. La información de ciencias básicas sobre el epitelio vaginal es escasa.

En un sistema modelo que usó cultivos de células epiteliales vaginocervicales, tanto la edad como la disminución de niveles de estrógenos se encontraron como factores independientes en la disminución de la permeabilidad para células vagino-cervicales, la cual a su vez podría tener un impacto sobre la sequedad vaginal8. Los cambios citológicos en los tipos de células epiteliales vaginales se caracterizan por un aumento de las células parabasales e intermedias y una disminución sustancial de las células superficiales.

En las mujeres premenopáusicas, predominan las células intermedias y superficiales; se encuentran pocas células parabasales7. Otros factores que pueden jugar un papel en la salud vaginal incluyen el factor de crecimiento epidérmico, los retinoides y el óxido nítrico.

En las mujeres premenopáusicas, el pH ácido del fluido vaginal es un componente importante en las defensas no específicas contra los patógenos. Con la estimulación de estrógenos, el epitelio vaginal produce glucógenos, que se desdobla a glucosa. Especies de bacilos metabolizan la glucosa y producen ácido láctico, el cual es responsable del pH ácido de la vagina. Cuando la estimulación estrogénica falta, los lactobacilos disminuyen, lo cual cambia el pH de la vagina a la alcalinidad9. El pH aumenta 5.0 o más sobre el rango de 3.5 a 4.510. Este pH más alto permite la colonización de la vagina por flora fecal y otros patógenos.

Todos esos cambios aumentan la posibilidad de trauma, infección, dolor y pueden resultar en dispareunia. Dejar sin tratar la atrofia vaginal puede resultar en una superficie vaginal friable, con petequias, ulceraciones, desgarros y sangrado a menudo al menor trauma (p. ej. inserción del espéculo, coito)7,11.

Tratamientos de cáncer

La atrofia vaginal sintomática puede estar asociada con tratamientos de cáncer como cirugía,radioterapia, quimioterapia y terapia endocrina, pues esos tratamientos pueden resultar en cambios en el epitelio vaginal, trastornos de la irrigación y alteraciones anatómicas en el canal vaginal. Muchos tratamientos de cáncer pueden también causar falla ovárica temporal o definitiva, lo cual en la mujer premenopáusica puede terminar en cambios vaginales Los efectos de los tratamientos de cáncer pueden asociarse con exámenes pélvicos dolorosos, dispareunia, aumento del riesgo de infecciones vaginales, y estrechamiento y acortamiento de la vagina12.

Los síntomas vaginales relacionados con una menopausia abrupta inducida por quimioterapia (p. ej. malestar, sequedad, dispareunia) están asociados con una mayor disfunción sexual13-15,como también unos más pobres resultados de calidad de vida16-20.

La terapia endocrina para cáncer de mama está también asociada con síntomas vaginales. Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) varían en su efecto en el epitelio vaginal. Un SERM, el tamoxifeno, ejerce su acción antiestrogénica en la mama; sin embargo, también produce efectos estrógeno-agonistas en el útero y la vagina. La secreción vaginal es el síntoma más frecuente21,22 y hay un pequeño aumento de la incidencia de moniliasis vaginal23. Otro SERM, el raloxifeno, se ha encontrado que tiene pocos efectos vaginales adversos24-27. Comparados con el tamoxifeno, los inhibidores de aromatasas tienen una significante mayor incidencia de sequedad vaginal y dispareunia21,28-30.

Evaluación de la Paciente

La mayoría de los casos de atrofia vaginal en las mujeres posmenopáusicas resultan de más bajos niveles estrogénicos asociados con la menopausia. El momento del inicio de los síntomas de atrofia vaginal con respecto al tiempo desde la menopausia varía de una mujer a otra31.

Historia médica

Las reducciones peri y posmenopáusicas de la producción de los estrógenos ováricos no son,sin embargo, la única causa potencial de la atrofia vaginal. Una meta de la historia clínica médica es descartar otras causas, incluyendo otros estados hipoestrogénicos (p. ej. falla ovárica prematura, amenorrea hipotalámica, hiperprolactinemia, y posiblemente lactancia prolongada), algunas terapias endocrinas (p. ej. SERMs, inhibidores de aromatasas y hormona liberadorade gonadotropinas (agonista y antagonistas de GnRH.) y menopausia médicamente inducida (p. ej. tratamiento de cáncer). Síntomas similares pueden ser experimentados por mujeres posmenopáusicas que sufren de infección, trauma, cuerpo extraño, reacciones alérgicas, condiciones inflamatorias de la vulva, tumores benignos y malignos, otros desórdenes médicos (p. ej.diabetes, lupus eritematoso) y causas sicológicas.

Los síntomas de atrofia vaginal incluyen sequedad vaginal (75% de las mujeres posmenopáusicas), dispareunia (38%) y prurito vaginal, secreciones y dolor (15%)32. Síntomas de irritación urinaria, urgencia y sensación de quemadura con la orina pueden ser reportados. El sangrado vaginal puede ocurrir si la atrofia es severa.

La información que se debe recolectar durante la historia de la paciente, incluye su relación de pareja, actividad sexual actual, historia de intervenciones, metas terapéuticas para síntomas vaginales y nivel de percepción de malestar relacionado con los síntomas reportados. Se deben incluir las respuestas fisiológicas, sicológicas y comportamentales a los síntomas.

Para una mujer con historia de cáncer, se debe obtener información adicional: sitio del cáncer,cáncer hormona-dependiente, tipo(s) de tratamiento para el cáncer (anterior y actual), edad de la mujer al momento del diagnóstico y edad actual, y tipo de menopausia (espontánea o inducida). La sequedad vaginal es un síntoma común entre mujeres tratadas para cáncer, pero puede no estar relacionado con la pérdida de estrógenos. Para mujeres más jóvenes con menopausia inducida, la sequedad vaginal está asociada con dispareunia y otros cambios anormales en el funcionamiento sexual15,20.

La estenosis vaginal es una secuela común asociada con cirugía y terapia radioactiva para enfermedades malignas ginecológicas. Intervenciones (como dilatadores, lubricantes) se usan a menudo después de la terapia para minimizar esta complicación, pero el uso rutinario de esta práctica médica no es universal. Si no se inician esas intervenciones, la mujer puede experimentar malestar crónico, exámenes pélvicos dolorosos, y dispareunia. Algunas mujeres pueden no ser capaces de una actividad sexual. Así, una historia del uso de tales intervenciones y su resultado es esencial.

Examen físico

Se pueden ver discrepancias entre los síntomas de una mujer y el hallazgo al examen físico. Los signos observados durante la evaluación de la vulva y la vagina cambian con el grado de atrofia.

En estados tempranos, el epitelio del vestíbulo es delgado y seco, y la vagina es moderadamente eritematosa. Como progresa la atrofia, hay pérdida de la grasa de los labios, haciendo los labios mayores descolgados y no diferenciándose de los labios menores. Como el prepucio que cubre el clítoris disminuye, el clítoris parece más grande32,33. El tejido de la vulva se va volviendo pálido, delgado y seco. Puede haber sensibilidad a la palpación en el vestíbulo. La vagina pierde elasticidad, se acorta, se estrecha, se vuelve menos distensible y puede fácilmente traumatizarse e irritarse. El epitelio vaginal tiene una apariencia alisada, seca, teniendo varios grados desde eritema hasta palidez. Se va alisando gradualmente, perdiendo su rugosidad, y los fornices se pueden obliterar, haciendo aparecer el cuello rápidamente con la válvula del espéculo. Se pueden ver petequias en el vestíbulo o en la vagina. Se pueden presentar secreciones espesas.

Con la atrofia vaginal, el pH de la vagina es típicamente mayor de 5.0. Una muestra al microscopio muestra más de una célula blanca por célula epitelial, las células epiteliales inmaduras con un núcleo relativamente grande (células parabasales) y reducidos o ausentes los actobacilos puede haber repoblación con diferente flora, incluyendo microorganismos entéricos asociados comúnmente con infección del tracto urinario (itu)33; el extendido de la atrofia es idéntico a las células descamatorias inflamatorias de la vaginitis, el liquen plano vaginal; por lo tanto, un ensayo de estrógenos adecuados vaginales es esencial para diferenciar las dos condiciones.

Tratamiento

El objetivo primario del manejo de la atrofia vaginal es regresar los cambios anatómicos de atrofia. Las terapias de primera línea para mujeres con atrofia vaginal incluyen lubricantes vaginales no hormonales y humectantes, como también una actividad sexual constante. Para atrofia vaginal sintomática que no responde a esas opciones se requiere prescripción de terapia. La premisa básica es tratar una condición causada por una baja de adecuada estimulación hormonal y el suplemento con esa hormona; la misma premisa se aplica a los tratamientos farmacológicos para la atrofia vaginal.

A diferencia de los cambios relacionados con la edad en los tejidos urogenitales, la mayoría de los efectos vaginales de disminución de niveles de estrógenos pueden reversarse. Los estrógenos exógenos, liberados sistémica o localmente, son el estándar terapéutico para la prescripción de la terapia. Sin embargo, aunque la TE sistémica (oral, transdérmica) es un tratamiento efectivo para una variedad de síntomas menopáusicos asociados con la deprivación de estrógenos, incluyendo la atrofia vaginal, pueden estar contraindicados o no ser aceptados por algunas mujeres por sus potenciales efectos adversos, especialmente con el uso a largo plazo.

La TE local vaginal puede dar suficientes estrógenos para revertir los cambios atróficos en el tejido vaginal y aliviar los síntomas asociados, al mismo tiempo que se limita su absorción sistémica. Con la limitada absorción sistémica, el metabolismo enterohepático no ocurre y así las bajas dosis de estrógenos vaginales alcanzan un efecto en el tejido similar al de las de los estrógenos administrados oral o transdérmico. Sin embargo, las dosis bajas de estrógenos locales no tienen efecto en la reducción de los síntomas vasomotores o en la disminución del riesgo de fracturas osteoporóticas.

Una revisión sistemática de los resultados de ensayos clínicos muestra que los estrógenos administrados vaginalmente mejoran significativamente la citomorfología y los síntomas de atrofia vaginal34. Los efectos de la TE vaginal en otras secuelas de envejecimiento urogenital, como la frecuencia y urgencia urinaria, incontinencia urinaria (ITU), son menos claros, tal vez porque esas condiciones tienen una causa multifactorial más compleja no relacionada claramente con la deficiencia de estrógenos o el envejecimiento tisular.