Artículo de Interés Clínico
David Vásquez Awad*
Director Unidad de Climaterio y Menopausia, Hospital Central Policia Nacional, Presidente Asociación Colombiana de Menopausia – Capítulo de Bogotá, Secretario ejecutivo Asociación Colombiana de Menopausia, Secretario ejecutivo Asociacion Colombiana de Osteología y Metabolismo Mineral.
Recibido: 13 de marzo de 2006. Aceptado: 10 de abril de 2006.
Introducción
La Osteoporosis se ha definido como un “desorden esquelético caracterizado por compromiso de la fortaleza ósea que predispone a un aumento en el riesgo de fractura”. Esta enfermedad ha venido mostrando una frecuencia creciente en la medida en que la expectativa de vida de la población aumenta, con el subsecuente envejecimiento de la misma.
Los estudios epidemiológicos realizados en países desarrollados estiman que en Estados Unidos existen 10 millones de personas que sufren osteoporosis y otros 18 millones tienen importante pérdida de masa ósea. Alrededor del mundo se calcula que existen 200 millones de personas con esta enfermedad, situación que llevó a que la OMS la definiera como “la epidemia del siglo XXI”.
No hay datos certeros respecto de la incidencia de osteoporosis en Colombia, aunque se supone que está en aumento dado el incremento de promedio de vida de la mujer, que se sitúa en la actualidad en 74 años. El principal problema de la osteoporosis es el aumento en el riesgo de fracturas: el riesgo de fractura de columna, muñeca y cadera en mujeres mayores de 50 años es del 40% aproximadamente, en contraste con los hombres quienes tienen un riesgo del 13%.
Las fracturas osteoporóticas que ocurren en la columna y el antebrazo se asocian a una morbilidad significativa, pero la fractura de cadera, especialmente en personas mayores de 70 años, de ambos sexos, se asocia a un aumento notable de la mortalidad, que se ubica en la mayoría de estudios entre el 15 y el 20%. Esta situación se traduce en un incremento de la ocupación hospitalaria y en los costos por tratamiento y rehabilitación de estos pacientes.
Fisiopatología de la Osteoporosis
El esqueleto humano es un órgano altamente especializado, dinámico y complejo, que está permanentemente regenerándose en un proceso de modelado y remodelado. Durante toda la vida humana, el hueso viejo es removido por resorción y el hueso nuevo es formado. Los osteoblastos, o células “erosionadoras” de hueso, invaden la superficie ósea y crean pequeñas cavidades que son subsecuentemente llenadas por osteoblastos o células “formadoras” de hueso.
Durante la infancia y adolescencia, el hueso nuevo es formado más rápidamente que lo que gasta el hueso viejo en reabsorberse, causando huesos que llegan a ser más grandes, más fuertes y más densos (proceso de modelado). Esta fase normalmente continúa hasta mediados de la década de los 20, cuando se alcanza el llamado “pico de masa ósea”.
Cuando el esqueleto ha alcanzado su madurez, la regeneración continúa con nuevo hueso reemplazando al viejo (proceso de remodelado), lo cual conlleva a que el esqueleto humano sea renovado en su totalidad aproximadamente cada 10 años.
Después de los 30 años, sin embargo, la fase de reabsorción ósea comienza a sobreponerse a la fase de formación. Tanto en hombres como en mujeres, 1% a 3% de masa ósea es perdida cada año después de los 50 años de edad. En las mujeres, la pérdida ósea es más acentuada durante los primeros 5 a 10 años después de la menopausia, aunque continúa durante toda la vida posmenopáusica.
La Osteoporosis se desarrolla cuando la resorción ósea ocurre más rápidamente que la formación ósea. Obviamente, el riesgo de osteoporosis es más grande en individuos que no alcanzan un óptimo pico de masa ósea. La acelerada y severa pérdida ósea que ocurre en algunas mujeres en el período posmenopáusico es clasificada como tipo I (osteoporosis posmenopáusica), mientras que la que ocurre con el proceso normal de envejecimiento, la cual ocurre tanto en mujeres como en hombres, es llamada tipo II (osteoporosis senil).
La Osteoporosis también puede se clasificada como un desorden primario (típicamente posmenopáusica o senil) relacionado con la edad. O como un desorden secundario (ingesta de glucocorticoides u otras drogas, hipogonadismo, enfermedad inflamatoria intestinal, hipotiroidismo, fibrosis quística, enfermedades malignas u otros desórdenes).
Factores de Riesgo
Universalmente se han identificado unos factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis; algunos de ellos han sido mencionados en la fisiopatología. Los podríamos resumir de esta manera:
No modificables
1. Edad avanzada.
2. Género femenino.
3. Raza caucásica.
4. Historia personal o familiar de fracturas.
5. Demencia.
Modificables
1. Menopausia natural o prematura.
2. Bajo peso.
3. Alcoholismo.
4. Historia de baja ingesta de calcio y vitamina D en la dieta.
5. Sedentarismo.
6. Tabaquismo.
7. Alteraciones de visión y caídas recurrentes.
8. Mal estado de salud actual.
Diagnóstico
Evaluación de la masa Ósea
Un cambio crucial en la identificación de la osteoporosis ha sido la detección de la enfermedad mediante la evaluación de la densidad mineral ósea. Los métodos disponibles son: la absorcimetría por rayos X de energía dual, conocido como método DEXA o DXA, la absorcimetría fotométrica, la tomografía cuantitativa computarizada y la evaluación ósea ultrasonográfica.
De estos, el DEXA es el más usado. Utiliza como fuente de radiación un generador de rayos X, que emite dos fotones de diferente energía. Las ventajas de este método sobre los restantes es la resolución espacial mejorada, un rastreo rápido, no utiliza isótopos y tiene menor costo. Ha demostrado validez en la predicción de fracturas en múltiples estudios.
Puede realizarse a nivel del esqueleto axial y apendicular y se considera actualmente como el método estándar para el cálculo de la masa ósea por su costo, rápidez, exactitud, precisión y baja radiación para el paciente.
Todo estudio por método DEXA debe incluir columna lumbar -AP y lateral- y fémur. Existe otro método para la determinación de la densidad mineral ósea, aún mas económico, pero de menor precisión, como es el método sonográfico de ecografía de calcáneo. Se considera el método ideal para tamizaje en evaluación de grandes poblaciones; pero el método para diagnóstico y seguimiento es el DEXA.
Las indicaciones para la solicitud de la densitometría ósea incluyen:
1. Hombres y mujeres mayores de 65 años.
2. Mujeres con deficiencia estrogénica, natural o iatrogénica, sin suplencia. Se excluyen las pacientes con menopausia natural sin factores de riesgo de osteoporosis.
3. Mujeres con deficiencia estrogénica y bajo peso.
4. Osteopenia radiológica y/o anormalidades vertebrales, para confirmar o excluir osteoporosis.
5. Pacientes en tratamiento y seguimiento por osteoporosis.
6. Pacientes con antecedente de enfermedades causantes de osteoporosis o con uso de medicamentos predisponentes (Glucocorticoides, tiroxina, anticoagulantes).
7. Historia personal de fracturas.
8. Nunca hacerla si no va a conducir a una intervención terapéutica.
La evaluación de la Densitometría ósea de acuerdo a las recomendaciones de la OMS establece cuatro categorías diagnósticas para la mujer:
1. Normal: densitometría ósea no mayor de una desviación estándar (DE) por debajo del promedio para un adulto joven.
2. Osteopenia: masa ósea baja. Densitometría ósea de más de una DE por debajo del promedio del adulto joven, pero no inferior a -2.5.
3. Osteoporosis: densitometría ósea menor de -2.5 DE por debajo del promedio para un adulto joven.
4. Osteoporosis Severa: densitometría ósea menor de -2.5 DE por debajo del promedio para el adulto joven y presencia de una o más fracturas.
5. Los mismos criterios se aplican para los hombres.
Valoración bioquímica de la Osteoporosis
Los índices indirectos del metabolismo esquelético proporcionan una valiosa herramienta para la valoración del paciente, especialmente para la evaluación del tratamiento instaurado. En contraste con la valoración de la masa ósea, los índices bioquímicos proporcionan datos sobre la actividad de la enfermedad subyacente, de tal manera que proporcionan una información básica para determinar tempranamente las modificaciones terapéuticas. Ellos son:
Calcio sérico y urinario
En la osteoporosis no complicada los valores de calcio no se modifican significativamente. En algunas formas generalizadas de osteoporosis y debidas generalmente a enfermedad subyacente, los niveles de calcio sérico y urinario pueden incrementarse indicando aumento en la absorción intestinal o de la resorción del hueso.
Estas alteraciones son: la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo y las fracturas con inmovilización prolongada. Las mediciones de calcio tienen una utilidad limitada y tan solo la excreción urinaria podría utilizarse para monitorear el tratamiento con estrógenos, bifosfonatos, calcitonina y otros inhibidores de la resorción ósea, cuando ella se demuestre afectada.
Marcadores de formación ósea
Fosfatasa alcalina: es el marcador bioquímico empleado con más frecuencia; indica actividad de los osteoblastos y la mitad de su actividad sérica se deriva del hueso. En la actualidad se dispone de ensayos que distinguen la isoenzima derivada del hueso, los cuales se están utilizando ampliamente. Este parámetro se encuentra claramente elevado en la osteoporosis, aún en el inicio de la menopausia cuando se incrementa la renovación ósea.
Osteocalcina: es la proteína no colagénica más abundante en el hueso; se cree que es sintetizada exclusivamente por los osteoblastos. Puede ser determinada en el suero y su elevación se asocia con incremento en el índice de renovación ósea.
Marcadores de resorción ósea
1. Deoxipiridinolina y Piridinolina: son índices específicos para metabolismo esquelético. Los estudios disponibles hasta el momento indican que son eficientes para demostrar resorción ósea activa; en la actualidad se utilizan con frecuencia para el seguimiento y evaluación terapéutica en los pacientes con osteoporosis.
2. N- telopéptido: mide el telopéptido N terminal del colágeno tipo I, proveniente en su mayoría del hueso; es un indicador de resorción ósea y ha mostrado una correlación con los parámetros histo-morfométricos de resorción- formación.
Tratamiento
Es claro que las medidas modificadoras de estilo de vida como dieta rica en calcio, ejercicio (básicamente caminar), suprimir hábitos de tabaquismo y consumo de alcohol, etc. son pilares fundamentales en la prevención y en el tratamiento de la osteoporosis.
Los medicamentos usados para el tratamiento de la osteoporosis pueden dividirse en dos grandes grupos: los agentes que disminuyen la resorción ósea (antiresortivos) y los que estimulan la formación ósea.
Agentes Antiresortivos
Terapia de Reemplazo Hormonal. Los estrógenos conservan la masa ósea reduciendo el recambio al inducir la secreción de mediadores químicos que inhiben la actividad de los osteoblastos. La terapia estrogénica (TE) y la terapia estrógeno-progestágeno (TEP) –esta última en mujeres no histerectomizadas– ha mostrado aumento de la densidad mineral ósea con disminución en la incidencia de fracturas en columna y cadera, así como en todo el esqueleto1.
Mujeres con menopausia temprana, historia familiar cercana de osteoporosis o presencia de enfermedades o fármacos relacionados con la enfermedad, son candidatas a la TE o TEP, la cual se prefiere en mujeres menores de 55 años ya que a edad mayor la mastalgia y la presencia de sangrado vaginal son frecuentes y mal tolerados.
La dosis usada tradicionalmente ha sido de 0.625 mg diarios de estrógenos conjugados o de 2 mg de estradiol, aunque investigaciones recientes hablan de efecto benéfico con la mitad de las dosis mencionadas2. El estudio WHI y el HERS mostraron incremento de cáncer de mama y de trastornos cardiovasculares en usuarias de estrógenos con progestinas (pacientes con útero) por lo que en mujeres con alto riesgo cardiovascular o de cáncer de mama, se recomienda el uso de otras terapias para el tratamiento de la osteoporosis.
Existe consenso hoy en día que la terapia estrogénica sería una excelente opción, especialmente en pacientes con síntomas vasomotores y en los primeros cinco años de posmenopausia.
