Terapia de suplencia para la mujer mayor: los riesgos son menores de lo esperado 

Actualidad Inmediata

(Pronunciamiento de la Asociación Colombiana de Menopausia – Abril de 2006)

Germán Barón Castañeda*, MD, David Vásquez Awad**, MD
* Presidente
** Secretario

Pasa el tiempo y aparecen nuevas publicaciones de trabajos científicos en relación con las bondades y posibles riesgos de una terapia de suplencia para la mujer que atraviesa por la etapa de la menopausia. Hoy se sabe la cantidad de problemas a que se asocia este momento, que en gran parte marca el comienzo de la tercera parte final de la vida de la mujer y que en último término afecta su calidad de vida, no solo por la presencia de síntomas molestos sino por la aparición de enfermedades concomitantes, como la osteoporosis y los infartos, que van siendo más frecuentes a medida que aumenta la edad. Esta es la principal razón que lleva a los médicos a buscar alternativas de prevención, promoción de la salud y tratamiento de entidades específicas en la mujer mayor.

Si bien es cierto que los tratamientos hormonales se utilizan desde la década de los cuarenta, tan solo en los últimos lustros se ha ido comprendiendo su verdadera importancia y significado en lo que hace referencia a riesgos y beneficios, gracias a los resultados que arrojan diversos trabajos científicos. Los beneficios que ofrecen los tratamientos hormonales han sido ratificados por los diferentes estudios y tal vez por esa misma razón, no han sido difundidos de manera importante a los medios de comunicación. Hoy tenemos la certeza que estos tratamientos siguen siendo la primera alternativa para el manejo de los síntomas asociados con la transición menopáusica, entre los que se destacan las oledas de calor, pero a más de ellos muchos otros como las alteraciones en el estado de ánimo, la pérdida de memoria, los dolores articulares, la resequedad de la piel y la atrofia de los genitales. Pero los beneficios no se limitan a la mejoría de síntomas. Hoy se reconoce que la administración de estrógenos se asocia con disminución del riesgo de fracturas por osteoporosis, problema que en nuestro medio ha demostrado ser extremadamente frecuente. También se ha demostrado la reducción de problemas como el cáncer de colon, patología también importante en el adulto mayor.

Sin duda lo más importante hoy para el campo de la terapia hormonal de suplencia es poder aclarar todo aquello relacionado con posibles riesgos, ya que ese ha sido el aspecto que genera temor y desconfianza por parte de pacientes y médicos. Dentro de los riesgos es importante tener en cuenta que algunos son conocidos y han sido consistentes a lo largo de los diferentes trabajos. Entre ellos vale la pena mencionar el recientemente publicado en los medios masivos de comunicación, que hace referencia al incremento en el riesgo de aparición de coágulos en las venas de las piernas (trombosis venosa profunda) con el uso de este tipo de terapias.

Este hecho ya había sido demostrado desde la segunda mitad de la década de los noventa y se sabe que su impacto epidemiológico es muy bajo, dadoque este tipo de problemas es de muy poca frecuencia en la población general. No sobra enfatizar que se sigue considerando el antecedente de trombosis venosa como contraindicación para el uso de terapia de suplencia con estrógenos.

Tal vez el punto que mayor controversia sigue suscitando a nivel mundial con respecto a la terapia de suplencia es la posible asociación con cáncer de seno. A la luz de la evidencia científica disponible se debe entender que con determinado tipo de terapia combinada (estrógenos orales asociados a acetato de medroxiprogesterona) se puede esperar un incremento leve en el riesgo de aparición de esta neoplasia, hallazgo que no puede extrapolarse a otros compuestos o a los estrógenos administrados por otras vías.

En todo caso para el compuesto en mención al aumento en el riesgo se traduce en la posibilidad de incrementar dos casos por cada 1000 mujeres que reciban tratamiento. La reciente publicación del estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) que incluyó un grupo de algo más de 10.000 mujeres posmenopáusicas con antecedente de histerectomía y que de manera aleatoria fueron asignadas a recibir estrógenos o conjugados o un placebo, muestra que en este grupo definitivamente no existe ningún aumento en el riesgo de cáncer de seno luego de 7.1 años de seguimiento en promedio. Incluso en este grupo hay un tipo específico de tumores (los ductales) que muestran que su incidencia es menor en el grupo de mujeres que recibió estrógenos. Este hecho hay que tenerlo muy en cuenta ya que nos permite afirmar que para las mujeres que tienen antecedente de histerectomía la terapia hormonal de suplencia es segura para el seno.

Otro de los aspectos que tuvo gran eco hace unos años fue el relacionado con el mayor número de problemas cardiovasculares observado en mujeres en quienes se usó la terapia combinada de estrógenos y progestágenos para manejo de problemas de la menopausia. Ya hace un tiempo se había manifestado que dicho aumento se observa tan solo en mujeres que empiezan el tratamiento 20 años o más luego de aparecida la menopausia.

Hoy los nuevos datos publicados por el estudio WHI que incluye solo estrógenos muestran un panorama diferente ya que revelan que en este grupo no hay aumento en el número de infartos ni en el de muertes por enfermedad cardiovascular. Incluso este brazo también sugiere beneficios ya que al mirar marcadores como la posibilidad de requerir cirugía de revascularización, es menor en las mujeres que reciben estrógenos. Un aspecto interesante que destaca esta publicación es que se observa que la mujeres hispanas tienen menor riesgo de enfermedad cardiovascular que la mujer blanca o negra; este hecho nos muestra algo que se ha enfatizado en múltiples ocasiones y es que la mujer colombiana es diferente y sus factores de riesgo son distintos a los de las mujeres incluidas en el estudio WHI. Si se suma esta publicación al nuevo análisis de otro estudio importante, el Estudio de las Enfermeras, se puede pensar en la posibilidad que la terapia iniciada en mujeres jóvenes, cercanas al momento de la menopausia (cuando realmente está indicada), pueda a largo plazo proveer protección cardiovascular.

Existe hoy una gran tendencia a buscar nuevas alternativas representadas por diferentes grupos farmacológicos, entre ellos los llamados fitoestrógenos, compuestos derivados de productos vegetales y que en cierta forma actúan de manera parecida a los estrógenos. Hay que recalcar que hasta la fecha no existe ninguna alternativa mejor a la terapia de suplencia para el manejo de los problemas relacionados con la menopausia. Si bien es cierto que los fitoestrógenos se han ido abriendo campo como alternativa para mujeres que no pueden usar la terapia de suplencia, no han demostrado ser tan efectivos y hasta ahora empieza a aflorar evidencia científica que respalde su uso.

Se puede afirmar hoy que el manejo de la mujer mayor no se limita a formular o no un compuesto de terapia hormonal, sino que este incluye una evaluación integral, razón fundamental para que las mujeres retornen a la consulta médica buscando alternativas de prevención, de manera que se pueda garantizar una mejor calidad de vida para un futuro. Pero el mensaje que nos arroja la evidencia científica es claro: en el momento la balanza de riesgos y beneficios se ha inclinado nuevamente hacia los beneficios y por ende no hay justificación para no ofrecer esta opción a mujeres que la necesitan luego de hacer una evaluación completa.