Regímenes largos de progestinas proveen seguridad endometrial y patrones regulares de sangrado

Actualidad Inmediata

Endometrial safety and bleeding pattern during a five-year treatment with long-cycle hormone therapy. Menopause 2005; 12: 699-707.

Odmark I-S, Bixo M, Englund D, Risberg B, Jonsson B, Olsson S-E

Evidencia Nivel: II-2

Agregar un régimen cíclico de 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona por catorce días cada tres meses a 0.625 mg/día de EEC es bien tolerado y provee protección endometrial durante una terapia a largo plazo, de acuerdo a este estudio prospectivo, no controlado, hecho en Suecia.

En total, 129 mujeres (edad promedio 53.5 años) con síntomas vasomotores fueron asignadas a un régimen estrógenos-progestinas. El estudio fue originalmente programado para durar doce meses pero se extendió al doble. Eventualmente cubrió cinco años. Se obtuvieron biopsias endometriales de base y luego anualmente. La ecografía endometrial se realizó cada año durante los años 2 a 5. Al año, el 60% de las mujeres tenía un endometrio secretor. A los cinco años, el 32% de las 59 mujeres que aún participaban en el estudio tenían un endometrio insuficiente o atrófico. No se encontró hiperplasia. Se encontró un cáncer endometrial, en una biopsia a los doce meses, pero la histerectomía subsecuente no mostró signos de cáncer.

El promedio de grosor endometrial fue de 4 mm (rango 1-13 mm). Se reportó amenorrea en el 6.2% de las mujeres a un año. A los cinco años, 25.4% reportó amenorrea, 71.2% tenía patrones de sangrado regular cada tres meses, y 3.4% tenían patrones de sangrado irregular.

Comentario. Alguna vez, los estrógenos solos se prescribieron para las mujeres posmenopáusicas. Esto se encontró que aumentaba la incidencia de cáncer endometrial [Smith N Engl J Med 1975; Ziel Am J Obstet Gynecol 1976]. La adición de progestinas se designó para contrarrestar el desarrollo de cáncer endometrial en mujeres posmenopáusicas con útero intacto usando usando estrógenos. Varios estudios han indicado que la duración de la administración de progestinas es crucial en la reducción del riesgo de cáncer de endometrio [Archer Menopause 2001; Weiderpass J Natl Cancer Inst 1999]. En las mujeres en el National Cancer Institute Breast Cancer Detection Demonstration Project [Lacey Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005], quienes usaban TEP (cíclico o continuo), se encontró que había un aumento en el riesgo relativo de cáncer endometrial con el uso prolongado. Sin embargo, hay problemas con esos datos porque la muestra es pequeña, la definición de exposición inconsistente y resultados de estudios observacionales divergentes. Aunque este estudio de Odmark y col. es de interés, los resultados deben ser vistos con cuidado por el pequeño número de participantes que completaron el estudio. Los conocimientos prevalentes pueden cambiar, pero en la actualidad la duración del uso de progesterona parece ser el mejor enfoque para reducir la incidencia de cáncer endometrial. Los regímenes largos cíclicos de progestinas se deben considerar como alternativa para algunas mujeres. La eficacia de estos enfoques para protección endometrial no tiene respuesta aún.

David F. Archer, MD
Director, CONRAD Clinical Research Center
Eastern Virginia Medical School
Norfolk, VA

Comentario. Este estudio a largo plazo se agrega a nuestro conocimiento acerca de la seguridad endometrial con terapia estrógenos-progestina de ciclo largo, aunque el diseño (falta de un grupo control, muestra pequeña) limita las inferencias acerca de la seguridad del régimen del estudio.

Las diferencias de estrógenos frente a estrógenosprogestinas acerca del riesgo de cáncer de mama y el sistema vascular parecen evidentes, lo cual apoya el desarrollo de modalidades de tratamiento que lleven menos riesgo por posibles hallazgos que liberen una dosis protectora de una progestina no necesariamente sea administrada en base de una vez por mes (o cíclica).

Es notorio como se han hecho pocos estudios de TEP cíclico a largo plazo en la última década, aunque se reconoce la necesidad de terapias seguras y convenientes. Un informe de Cochrane Report del 2004 [Lethaby Cochrane Database Syst Rev 2004] identificó solo dos estudios prospectivos y randomizados y controlados (RCTs) que enfocan el tema de seguridad endometrial con terapias hormonales cíclicas largas.

Ambos, RCTs uno con una muestra de menos de 100 participantes en el estudio, usando estrógenos orales y progestinas diferentes de los del estudio de Odmark y col. De acuerdo con el estudio más grande de los dos, las tasas de hiperplasia endometrial aumentaron significativamente significativamente en el régimen de ciclo de tres meses comparado con las mujeres que recibían la administración mensual de una progestina después de 12 y 36 meses de tratamiento; sin embargo, las tasas de cáncer endometrial no difieren entre los dos grupos. En otro estudio considerablemente menor incluido en el Cochrane Report, no hubo aumento de hiperplasia, aunque no se sabe si esto pudo haber sido debido a el inadecuado número de participantes que empoderan este estudio.

Esencialmente el tema de seguridad endometrial con TEP cíclica larga permanece sin resolver. Aún necesitamos estudios a largo plazo, randomizados doble ciegos empoderados que nos den datos confiables sobre seguridad endometrial.

Martina Dören, MD, PhD
Professor, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Universitätsmedizin Berlin
Clinical Center of Women’s Health
Berlin, Germany