Editorial: Terapia de suplencia para la mujer mayor

Los riesgos son menores de lo esperado

Germán Barón Castañeda, MD*
Presidente
* Médico Ginecólogo Endocrinólogo. Presidente de la Asociación Colombiana de Menopausia. Profesor Distinguido de la Universidad del Rosario. Profesor de la Universidad del Bosque. Director Científico del Centro Médico para la Mujer (Bogotá).

Pasa el tiempo y en cierta medida pareciera que nos acostumbráramos a los resultados de estudios científicos publicados a lo largo del último lustro y que en cierta medida quisiéramos desconocer las últimas publicaciones. Personalmente he tenido la experiencia de seguir escuchando en congresos y foros científicos largas disquisiciones sobre aumento de cáncer de seno y riesgo cardiovascular en la mujer que recibe terapia hormonal, a pesar de los múltiples análisis posteriores a la publicación inicial. Estoy convencido de que dicha publicación del estudio WHI fue un reporte preliminar, con análisis superficiales y que fue aprovechado por los medios masivos de comunicación para desmeritar las bondades de la terapia hormonal de suplencia.

Luego de casi cuatro años de la publicación inicial siguen apareciendo en las revistas científicas y médicas análisis ad hoc de los principales resultados del estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres, especialmente en referencia al grupo con antecedente de histerectomía aleatorizado a recibir estrógenos. Uno de estos reportes se ha centrado en mirar qué sucede con la calidad de vida (Arch Intern Med 2005; 165: 1976– 1986). En este estudio auxiliar se utilizaron seis medidas diferentes de calidad de vida relacionadas con el estado de salud y fueron aplicados los cuestionarios a todas las mujeres un año después de iniciada la terapia y a un grupo pequeño nuevamente tres años después de la inclusión. Sus conclusiones son sencillas, reporta mejoría discreta en tan solo un parámetro relacionado con calidad del sueño. En todo caso hay que tener en cuenta que aquellas mujeres sintomáticas, aunque no fueron excluidas del estudio, fueron aconsejadas para no participar en él. A pesar de ello nos muestra que en el pequeño subgrupo de mujeres sintomáticas hay reducción en las oleadas de calor en 72.4% en el grupo de estudio comparado con 55.6% en el grupo control (p <0.001). Creo que sin duda el alivio de síntomas vasomotores es sinónimo de calidad de vida, más aún si se tiene en cuenta que es el principal motivo de consulta de la mujer que atraviesa por la transición perimenopáusica.

Otros dos estudios publicados recientemente merecen toda nuestra atención, ya que hacen referencia al aspecto que más temor ha generado en médicos y pacientes con respecto a la terapia hormonal de suplencia: seguridad de los estrógenos en el seno. Uno de ellos (J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1366–1376) confirma un hallazgo que ya conocíamos desde la publicación del estudio PEPI por parte de Truddy Bush y es el hecho que la terapia, tanto de estrógenos y especialmente aquella asociada con medroxiprogesterona, incrementa la densidad mamaria, razón por la cual se considera que aumentaría la posibilidad de lesiones ocultas. Pero, por otro lado, ratifica algo que a nivel nacional se había publicado años atrás y es que el incremento en la densidad mamaria es transitorio y empieza a ser menos evidente luego de dos años de iniciada la terapia. Es importante tener en cuenta también que el aumento en la densidad es mayor en el grupo de más edad, hecho que sugiere algo que se ha comentado en múltiples ocasiones y es que la dosis de 0.625 mg de estrógenos conjugados probablemente es muy alta para la mujer mayor.

El trabajo más interesante, publicado recientemente (JAMA 2006; 295: 1647–1657), ratifica que para las mujeres con antecedente de histerectomía la terapia con estrógenos definitivamente no incrementa el riesgo de una neoplasia de seno e incluso, aunque el riesgo relativo es inferior a la unidad y sugiere un efecto protector, el intervalo de confianza no alcanza a ser significativo. Vale la pena anotar que este análisis se ha hecho con un seguimiento de 7.1 años en promedio, lo cual garantiza seguridad a largo plazo. En esta publicación liderada por Stefanick se encuentran datos interesantes para tener en cuenta, como el análisis que se hace sobre los diferentes tipos histológicos de tumores. La ausencia del incremento en el riesgo fue confirmada tanto para carcinoma in situ como para el invasivo. De una manera tímida muestran un efecto protector de los estrógenos para el carcinoma ductal ya que el intervalo de confianza en este caso alcanza a ser significativo. Este informe muestra que no existe diferencia en los dos grupos en cuanto a la aparición de tumores con receptores para estrógenos o progesterona, razón por la cual se pensaría que no hay relación con el grado de diferenciación de la neoplasia. Creo que estos datos aportan la evidencia científica suficiente para que como cuerpo médico afirmemos ante las pacientes y las entidades de salud que los estrógenos definitivamente no incrementan el riesgo de un cáncer de seno. Me surge un interrogante y es si estamos poco a poco retornando al punto de comienzo, época en la cual se utilizaron los estrógenos como coadyuvantes en el tratamiento del carcinoma de seno. Interesante es también analizar la evolución que ha tenido recientemente el tópico relacionado con el posible riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la terapia combinada a raíz de las publicaciones del estudio HERS y del WHI. Inicialmente se aceptó como “dogma de fe” el incremento en la enfermedad coronaria con la terapia de suplencia y tal vez fue uno de los puntos más explotados por la mala prensa.

Pero ahora las cosas van cambiando poco a poco, de manera tal que en el último Congreso Mundial de Menopausia ya se había dejado abierta la puerta sobre la posibilidad de protección en mujeres jóvenes. Este cambio se ha basado en que el reanálisis de los resultados del estudio WHI mostró que tan solo las mujeres con más de 20 años transcurridos desde el momento de la menopausia podían exhibir un pequeño incremento en el riesgo de infarto del miocardio, mas no en la mortalidad cardiovascular. El brazo de solo estrógenos mostró resultados dispares, ya que incluso en el grupo de las mujeres mayores no se observó tal aumento.

Hoy nuevamente la publicación del estudio WHI genera controversia ya que en el brazo de solo estrógenos, luego de 7.1 años de seguimiento en promedio, no se ha encontrado mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. En este reanálisis (Arch Intern Med 2006; 166: 357-365) se muestra que incluso en mujeres mayores de 70 años no se puede hablar de incremento en las enfermedades cardiovasculares ni de la mortalidad por esta causa con el uso de terapia de suplencia con estrógenos.

Interesante es el dato que hace referencia a la posibilidad de revascularización, en el cual es notorio que la mujer que recibe estrógenos se encuentra protegida respecto al grupo de control. Creo que un dato muy importante que arroja este análisis es que mira la diferencia de riesgo de enfermedad coronaria en los diversos grupos raciales, concluyendo que es mucho menor en la mujer hispana (razón de riesgo 0.37) que en la blanca (razón de riesgo 1.07), aunque en ninguno de los casos el intervalo de confianza alcanza a ser significativo desde el punto de vista estadístico. En todo caso hay que tener en cuenta que este hallazgo hace pensar que definitivamente la mujer latina es diferente y que probablemente en ellas podemos usar la terapia con más confianza.

Desafortunadamente la prensa nos sigue jugando malas pasadas y prefiere hacer escándalo con datos como el incremento en la trombosis venosa profunda, hecho que ya conocíamos desde la década de los noventa, mientras que aquello que es buena nueva, para ellos ya no es noticia. En todo caso no podemos desfallecer y es el momento en que como médicos debemos retomar el control, confiar en los buenos resultados que muestran los trabajos, de manera que lleguemos con un mensaje claro a las entidades y a las mujeres. No hay dudas, los riesgos de la terapia hormonal de suplencia son menores que los que en una época se publicaran.

Germán Barón Castañeda, MD*
Presidente