Menopausia al Día
Hormone replacement therapy and breast density changes. Climacteric 2005; 8: 185-192.
Harvey J, Scheurer C, Kawakami Ft, Quebe-Fehling E, De Palacios Pi, Ragavan VV
Evidencia Nivel II-2
La terapia de estrógenos más progesterona TEP administrada transdérmicamente está asociada a una disminución estadísticamente significativa de la incidencia de aumento de densidad y tensión mamaria que la TEP oral, de acuerdo con este estudio randomizado, abierto y hecho en E.U.A. y Suiza. Los datos presentados de un subanálisis de 202 mujeres posmenopáusicas (de un total de 396 reclutadas) que habían participado en un estudio deseguridad endometrial de un año y en quienes hubo estudios de mamografía pre-estudio y post-estudio, disponibles. Para el estudio de seguridad, sujetos entre 45 y 70 años y quienes tenían un útero intacto se randomizaron a TEP transdérmica u oral en una relación 3: 1. Los investigadores usaron productos europeos: un parche transdérmico que liberaba 0.5 mg/día de estradiol más 0.14 mg/día de acetato de norestisterona (Estalsi CombiPatchen USA) y tabletas orales con 2 mg de estradiol más 1 mg de acetato de noretisterona (Kliogest, no aprobado por la FDA).
El objetivo primario del subanálisis fue la densidad mamaria a la mamografía después de un año de tratamiento.
Los datos mostraron que tanto la frecuencia como la magnitud de la densidad mamaria era significativamente menor con la TEP transdérmica transdérmica que con la TEP oral. La densidad mamaria promedio ajustada para las mujeres con TEP transdérmica fue de 38.4% comparada con 46.9% con la TEP oral (p<0.0001). Un aumento marcado en la densidad mamaria (definida como un aumento del 25%) se notó en 4% de las usuarias de TEP transdérmica comparada con 15.7% en las usuarias de TEP oral, y se vio aumento en la densidad mamaria en 39.1% frente a 15.7%, respectivamente (no se reportó valor de p). Los cambios en la densidad mamaria se reflejaron en cambios paralelos de reporte de tensión mamaria. En total, 36.0% de mujeres usando TEP transdérmica reportaron tener tensión mamaria en algún momento durante el estudio comparado con 57.6% de mujeres usuarias de TEP oral (p =0.0002). El aumento de edad fue un factor significativo para aumento de densidad mamaria en ambos grupos, en mujeres mayores de 65 años con el mayor aumento sobre la línea de base.
Comentario. Un aumento de la densidad mamaria es un predictor importante de la exactitud del tamizaje de la mamografía. La terapia hormonal ha sido asociada con un aumento en la densidad mamaria, y se ha visto mayor aumento con la terapia combinada TEP que con los estrógenos solos. Este subanálisis presenta datos de mujeres elegibles en quienes su mamografía se evaluó antes y después del estudio ciego por un radió logo si recibía TEP. Los resultados sugieren que la TEP transdérmica comparada con la TEP oral tenía el potencial de mejorar la calidad de vida reduciendo la tensión mamaria también como de reducir el número de mujeres con aumento de la densidad mamaria TEP asociada con la TEP.
Estos datos deben ser considerados preliminares, pues tengo dudas metodológicas acerca de este subanálisis. Por ejemplo, ¿fueron las dosis comparables? En los estudios de estradiol sérico, una dosis de 50 mg transdérmicos de estradiol es equivalente a 1 mg de estradiol oral (la mitad de la dosis usada en este estudio). Desafortunadamente, el estradiol sérico o los niveles de estrona no fueron medidos o no presentados. Estudios previos han mostrado que tanto la estrona como el estradiol se elevan con una dosis oral de estradiol. Los niveles séricos de acetato y noretisterona y sus metabolitos pueden también variar entre la administración transdérmica y oral. Así, la diferencia puede ser debida a la diferencia en los niveles séricos y en los tejidos, del estradiol, estrona o progestágeno, es decir, debido a los niveles de hormonas en lugar de la ruta de administración. Además, las mujeres con cáncer de mama tienen altos niveles de sulfatasas, 50 a 200 veces más que aromatasa. La conversión de estrona a estradiol en el tejido mamario puede ser biológicamente significativa y afecta la densidad mamográfica de los senos.
Así pues, los hallazgos de menos aumento de la densidad mamaria y menos tensión mamaria en el grupo transdérmico pueden simplemente ser un efecto de estar dando una mayor dosis equivalente o una mayor dosis biológica de estradiol con la TEP oral que con la TEP transdérmica, un efecto de la conversión de estrona a estradiol por la sulfatasa del seno, o un efecto de los niveles diferenciales en el plasma o los tejidos de la absorción de progestágenos. Un estudio prospectivo, doble ciego, comparando los efectos del estradiol oral solo contra los del estradiol transdérmico, con y sin progestágenos y como se relacionan con la densidad mamográfica de los senos también como niveles séricos y en los tejidos de esas hormonas podría ayudar a clarificar estos hallazgos. Si dosis comparativas confirman menos densidad mamaria con administración transdérmica que con administración oral, puede ser una información importante para compartir con nuestras pacientes, puesto que el aumento de la densidad mamaria, en general, está asociado con un incremento del riesgo aumentado para cáncer de mama.
Si el crecimiento de la densidad mamaria asociado con los estrógenos se correlaciona con el incremento del riesgo de cáncer de mama, está por probarse.
JoAnn V. Pinkerton, MD
Professor of Obstetrics and Gynecology
Medical Director, The Women’s Place,
Midlife Health Center
University of Virginia Health Sciences Center
Charlottesville, VA
