Los EEC orales solos no proveen beneficio significativo en la calidad de vida (CDV) en el WHIO

Menopausia al Día

Effects of conjugated equine estrogen on health-related quality of life in postmenopausal women with hysterectomy. Arch Intern Med 2005; 165: 1976-1986.

Brunner Rl, Gass M, Aragaki A, Et Al., For The Women’s Health Initiative Investigators.

Evidencia Nivel: I

La terapia con estrógenos orales solos no tiene efecto clínico significante en la calidad de vida relacionada con la salud (CDV) en mujeres postmenopáusicas que van a histerectomía, de acuerdo a los datos del Women’s Health Initiative, un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. En todas las 10.739 mujeres postmenopáusicas entre 50 y 79 años con histerectomía previa al menos tres meses antes, fueron randomizadas y recibieron estrógenos equinos conjugados EEC o placebo.

El objetivo final fue medición de calidad de vida analizada a través de un cuestionario de base y luego a uno y tres años después.

A un año, el uso de EEC se asocia con una reducción pequeña pero significativa en los disturbios del sueño y funcionamiento social comparado con placebo. No hubo mejorías significantes con la terapia estrogénica para los objetivos principales de salud general, funcionamiento físico, dolor corporal, vitalidad, papel emocional, salud mental, síntomas depresivos, función cognitiva o satisfacción sexual. Este incluye un subgrupo de mujeres entre 50 y 54 años con síntomas vasomotores moderadas y severas. A los tres años, las recipientes de EEC no tenían beneficios para ninguna medida de CDV relacionada con la salud.

Comentario. El Women’s Health Initiative continúa dando información valiosa a todos nosotros que proveemos cuidados de salud a las mujeres de cualquier edad. En general, los resultados hablan del hecho de que los estrógenos podrían dar prevención en todos los aspectos de salud concerniente a las mujeres en los años menopáusicos.

La pregunta acerca de este artículo es qué tan válidos son internamente y qué tan generalizables son esos resultados. No es obvio, aunque es sugerido en este artículo, que la CDV relacionada con la salud fue un tema primario del WHI. Esto debía haber sido claro para el lector. Los resultados son fuertes si la cuestión de mejoramiento de CDV es un objeto primario o secundario. Esto es importante para ayudarnos a entender la validez interna del estudio.

Aunque los detalles relacionados con la administración del cuestionario, como si personal bien entrenado en una entrevista estructurada, también como la tasa de respuesta, faltan en este artículo, es claro que los autores usaron una medida genérica de la CDV. Todos los investigadores están de acuerdo con que la CDV significa diferentes cosas para diferente gente, y medidas generales diferentes son la mejor manera de capturar aspectos multidimensionales de salud. Entre más fácil de entender la medida, es más útil.

Los valores obtenidos de medidas genéricas deben tener contexto clínico para ser útiles. Desafortunadamente, una medida genérica no se puede aislar de una variable de mayor interés.

La no separación de esa variable, puede enmascarar un efecto verdadero del tratamiento. En este artículo hacen claro que las mujeres con síntomas vasomotores severos se descartaron de todo el estudio. Así, no sorprende quelos efectos de la TE sobre los fogajes fueron moderados, también como el efecto en el sueño.

Una condición específica medida, por otra parte, puede ayudar a la apropiada parte de la distribución, y puede tapar el área de más interés, pero esta ventaja tiene por precio la pérdida potencial de efectos no previstos.

Debemos estar consientes que los instrumentos genéricos usados en este estudio no se desarrollaron para todos los síntomas específicos de la menopausia. La función sexual por ejemplo, es un concepto muy amplio. Una medida de condición específica puede capturar detalles importantes, tal como qué aspecto de la función sexual que ha sido representadafantasía, excitación, clímax, tocarse, evitar el coito por irritación vaginal, etc. ¿También, hay ajustes para potenciales factores de confusión, tales como disponibilidad de un compañero o si usa un medicamento que interfiera? Los mismos autores puntualizan que las medidas de CDV relacionadas con la salud pueden ser agregados subjetivos que están influenciados por la combinación de la mejoría de los síntomas vasomotores por la terapia estrogénica (y/o otros efectos benéficos inespecíficos), efectos adversos, y las consecuencias de los procesos de la enfermedad.

Parte de la razón del diseño original del estudio WHY fue que los estrógenos podían tener beneficios en la salud (p. ej. hueso, corazón, cognitivo) que se podría reflejar en las medidas de la CDV relacionada con la salud. La ausencia de una mejoría con los estrógenos en el índice global de salud de las participantes, lo cual es el perfil general del riesgo-beneficio de salud, puede explicar la débil respuesta de las medidas de CDV relacionada con la salud.

Hay también el tema de la bien conocida atención media de la terapia estrogénica en general, también como el potencial efecto de los estrógenos sobre una medida más subjetiva, tal como la percepción de CDV.

El mejor diseño alternativo para capturar este tipo de información es combinar los dos enfoques usando un instrumento validado de una condición genérica y una condición específica.

Yo personalmente considero que la información es más útil si se usa un enfoque combinado.

Como siguen llegando resultados del WHI, uno agradece lo bueno de la información. Sin embargo, debemos estar alertas si las preguntas fueron correctamente diseñadas para ser respondidas o si las preguntas secundarias se han hecho al lado, parece que parte del diseño original, particularmente cuando no se ajustó para comparaciones múltiples, se ha perdido.

Robert A. Wild, MD, PhD, MPH
Professor of Reproductive Endocrinology
Adjunct Professor of Epidemiology and
Biostatistics
Adjunct Professor of Medicine
(Cardiology)
Oklahoma University Health Sciences
Center
Oklahoma City, OK

Comentario. Este reporte del WHI sobre los efectos de los EEC sobre la CDV en mujeres postmenopáusicas con una histerectomía es el segundo artículo del grupo sobre este tema.

El primero, presenta resultados de EEC y AMP, encontraron esencialmente que no hay efectos clínicos significantes de la terapia combinada sobre la CDV. Sin embargo, la metodología tenía múltiples deficiencias, la más problemática, el uso de instrumentos de CDV no validados.

Sin embargo, se extrapolaron parámetros indirectos para determinar si los EEC más AMP tenían impacto en la CDV. Desafortunadamente, el presente artículo sufre de las mismas deficiencias. Los autores intentan justificar el uso de parámetros indirectos para sacar conclusiones acerca de la CDV relacionada con la salud y la CDV global en su comentario introductorio. Como resultado, se usaron preguntas simples para medir la CDV global (en general, ¿cómo podría calificar su calidad de vida?) y de satisfacción sexual (“¿qué tan satisfecho se siente de su actividad sexual actual?”). Ninguna de esas preguntas es satisfactoria en la evaluación de CDV global o satisfacción sexual. Además, la función cognitiva se midió solamente en mujeres que eran mayores de 65 años.

Es desafortunado que instrumentos validados tales como la Greene Climateric Scale o la Menopause Rating Scale, no hayan sido usados para medir la CDV. En justicia, al momento de planear el WHI no había instrumentos validados para medir la CDV global en esta población.

Finalmente, la población evaluada no equipara la población perimenopáusica y postmenopáusica más joven vista en la práctica clínica.

Estos temas, por lo tanto, tienden a refutar las conclusiones de este artículo de que no existe evidencia de benéficos en CDV relacionada con la salud en la población general en mujeres postmenopáusicas usando TE continua. Como en otras muchasáreas de la ciencia, un estudio definitivo falta aún por llegar.

Wulf H. Utian, MD, PhD
Arthur H. Bill Professor Emeritus
of Reproductive Biology
Case Western Reserve University School
of Medicine
Consultant in Women’s Health
The Cleveland Clinic Foundation
Executive Director
The North American Menopause Society
Cleveland, OH