Menopausia al Día
Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm Randomized Trial. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 533-535.
Von Schoultz E, Rutqvist le, for the Stockholm Breast Cancer Study Group
* Traducido del inglés: Gustavo Gómez Tabares
Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.
Nivel II-1: Bien diseñado, y controlado pero sin randomización.
Nivel II-2: Estudio de corte analítico de cohorte o casos-controles, preferiblemente realizado por más de un centro o grupo de investigación.
Nivel II-3: Series múltiples con o sin intervención (p. ej., estudios cross sectional e investigaciones sin controles); experimentos no controlados con resultados dramáticos también se incluyen en este tipo de evidencia.
Nivel III: Opiniones de autoridades respetables, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos y reporte de casos. Reporte del comité de expertos.
Evidencia Nivel I
La terapia posmenopáusica con estrógenos puede no aumentar el riesgo de recurrencia de cáncer de mama en todas las mujeres, de acuerdo con este estudio randomizado de Suecia. Para este estudio abierto, los investigadores reclutaron 378 mujeres posmenopáusicas (edad promedio de 57 años) quienes iban a cirugía por cáncer de mama. Las participantes recibieron terapia hormonal posmenopáusica (TH; valerato de estradiol con o sin acetato de medroxiprogesterona) o no recibieron terapia de ninguna.
El objetivo primario fue el estar libre de recurrencia, causa específica de mortalidad y nuevos cánceres primarios.
El estudio fue programado para durar cinco años, pero se suspendió después de un promedio de 3.1 años por el aumento de riesgo de cáncer de mama en el estudio Hormonal Replacement Therapy Alter Breast Cancer (HABITS). Aunque los estudios tenían diseños diferentes, se juzgó que eran suficientemente similares para permitir un análisis conjunto, lo cual mostraba un aumento significativo en el riesgo relativo (RR) de 3.3 (IC 95%, 1.5-7.4) en el estudio de Estocolmo, once mujeres en el grupo de TH tenían recurrencia de cáncer de mama comparado con trece en el grupo sin tratamiento. No hubo diferencia entre los grupos en cuanto a supervivencia libre de recurrencia, tipo de recurrencia, estado de los nódulos linfáticos y cirugía primaria o enfermedad de receptores estrogénicos positivos. El número de mujeres que concomitantemente usaban tamoxifeno en el pasado también era similar.
Los investigadores especularon que el diseño diferente y las características clínicas de las participantes pueden haber contribuido a los resultados diferentes. La proporción de mujeres con tumores con nódulos linfáticos positivos fue menor en el grupo de Estocolmo que en el HABITS (16% vs. 26% respectivamente), y más mujeres recibieron concomitantemente tamoxifeno (52% vs. 21%). También, el 73% usaron estrógenos solos, un régimen cíclico largo en el cual se administró progesterona por catorce días en un intervalo de tres meses.
Comentario. Los resultados de este estudio son consistentes con un número de estudios que examinan el riesgo de TH y cáncer de mama. Ellos sugieren que el uso de TH a corto plazo probablemente no están asociados a un aumento significativo en el riesgo de recurrencia de cáncer de mama.
Es importante, sin embargo, notar que la necesidad de usar TH después de cáncer de mama debe declinarse si hay alternativas. Hay estudios que muestran la eficacia del black cosh [Osmers Obstet Gynecol 2005] como también algunos antidepresivos [Loprinzi Lancet 2000]. También está en marcha un estudio internacional grande randomizado y controlado comparando tibolona (2.5 mg/ día), una droga no aprobada por la FDA, contra placebo en sobrevivientes de cáncer de mama (estudio LIBERATE).
Algunas mujeres sufren de fogajes como efecto secundario del tamoxifeno, y ya se ha suspendiendo esta droga; o tal vez tratando un inhibidor de aromatasas podría ayudarles.
John Eden, MD, MBBS (Hons),
FRANZCOG, FRCOG, CRE
Associate Professor, Reproductive
Endocrinology
Director, Sydney Menopause Centre
Royal Hospital for Women
Sydney, Australia
Comentario. El problema de cómo tratar los estresantes síntomas vasomotores en mujeres después de un cáncer de mama, no es un problema pequeño, y ha tenido poca clarificación de estos dos estudios randomizados y controlados –Estocolmo y HABITS– que muchos esperaban que dieran respuestas definitivas acerca del efecto de la terapia hormonal en la recurrencia de cáncer de mama.
Este artículo de Schoultz y sus colegas ha presentado un resultado detallado del estudio de Estocolmo, el cual trae pocas sorpresas.
Cuando se combinaron los datos de los dos estudios para un análisis interno de seguridad, la significancia estadística aumentó en eventos de cáncer de mama en las recipientes de hormonas, llevando a una prematura suspensión de ambos estudios. Sin embargo, el estudio de Estocolmo llegaba a diferentes resultados del estudio HABITS acerca de RR para recurrencia de cáncer de mama: –0.82 (no significante) frente a un aumento significante del 3.3 para el estudio HABITS–.
Es necesario, en un estudio clínico, adherir la muestra a tamaños de estimados para que los resultados nulos puedan ser aceptados con confianza.
Al contrario, cuando un tamaño del efecto es grande, se puede ver una diferencia entre los tratamientos antes de que los datos de toda la muestra se aumenten, como pasó en el HABITS, el cual solamente tenía datos de 345 de 1.300 participantes, cuando el estudio se cerró.
Aunque el estudio de Estocolmo reportó datos de muchas mujeres (n 378) como en el caso del HABITS, los hallazgos negativos del estudio HABITS necesitan ser vistos con cautela porque no se alcanzó nunca un tamaño de muestra adecuado.
El intento de randomización es para asegurar que los posibles factores de confusión aparezcan iguales en ambos brazos de tratamiento y placebo. Aunque las variables más importantes, tales como edad y años de seguimiento, fueron bien balanceados entre los grupos de tratamiento en el HABITS, el grupo de TH tenía un ligero y mal pronóstico que los asignados al grupo placebo.
Si esas mínimas diferencias cuentan para las diferencias entre los estudios, parece dudoso. Las diferencias en las características de las mujeres reclutadas en los dos estudios debe haber contribuido a lo divergente de los resultados. Lo que no es claro del estudio de Estocolmo es si un grupo de pacientes de cáncer de mama (basado en hechos diagnósticos o terapéuticos adjuntos) pueden ser identificados para quienes la terapia hormonal puede seguramente ser ofrecida para controlar los síntomas vasomotores. Estudios observacionales anteriores [Col J Clin Oncol 2001] no han mostrado efectos adversos de la terapia hormonal que puede ser seleccionada a mujeres de bajo riesgo de recibir tratamiento que los investigadores hicieron en el estudio HABITS.
Dada la general inefectividad de los tratamientos diferentes a la terapia [Hickey Lancet 2005], las mujeres afectadas y sus proveedores de salud pueden seguir disputando con decisiones acerca del uso de terapia hormonal.
Podríamos decir que puede aun ser apropiado permitir a las mujeres de bajo riesgo escoger la terapia hormonal cuando los síntomas vasomotores son severos e incapacitantes para su calidad de vida.
Robert L. Reid, MD
Professor, Obstetrics & Gynaecology
Chair, Division of Reproductive
Endocrinology
and Infertility
Queen’s University
Kingston, ON, Canada
