Estudios encuentran beneficio de la combinación secuencial o combinada de alendronato con PTH

Menopausia al Día

Study Investigators. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353: 555-565.

Black Dm, Bilezikian Jp, Ensrud Ke, Et Al, For The Path

Evidencia Nivel I

La terapia con alendronato puede mantener o aumentar la densidad mineral ósea (DMO) ganada después de la terapia con hormona paratifoidea (PTH), de acuerdo a este estudio randomizado, doble ciego controlado con placebo, conocido como Parathyroid Hormone and Alendronate (PaTH). Un total de 119 mujeres posmenopáusicas quienes completaron un año de tratamiento con PTH completa 1-84 como monoterapia (100 µg/día por inyección subcutánea) se randomizaron a un año adicional con 10 mg/día de alendronato oral o placebo. Las mujeres estaban entre 55 y 85 años de edad y tenían diagnóstico de osteoporosis antes de comenzar la terapia con PTH. Los objetivos finales fueron la DMO en la cadera y la columna, medida por absorciometría de rayos X de energia dual (DEXA)y tomografía axial computarizada (QCT).

Al final de los dos años, el grupo de PTHalendronato tenía significativamente una mayor DMO en todos los sitios comparados con el grupo PTH-placebo, el cual perdió DMO durante el régimen placebo (es decir, el año 2). Específicamente, la DMO de columna a los dos años (medido por DEXA) aumentó en un 12% en el grupo PTH-alendronato y 4% en el grupo PTH- lacebo (< 0.001) mientras el DEXA DMO de cadera total aumentó en un 4% y 0% respectivamente (p<0.001). Las medidas por QCT del hueso tabecular de la columna mostró un aumento del 31% en el grupo PTH-alendronato comparado con 14% en el grupo PTH-placebo. Más aún, la ganancia de QCT de columna fue solamente 11% cuando el alendronato se combinócon PTH por uno año y luego continuó sin PTH por un año.

Daily and cyclic parathyroid hormone in women receiving alendronate. N Engl J Med 2005; 353: 566-575.

Cosman F, Nieves J, Zion M, Woelfert L, Luckey M, Lindsay R.

Evidencia Nivel: I

En mujeres posmenopáusicas usando alendronato para tratamiento de osteoporosis, agregarle PTH ya sea continuo diario o intermitente en ciclos de tres meses, aumenta significativamente la DMO, de acuerdo a este estudio randomizado, marcado abierto. En total, 126 mujeres (edad promedio, 67-71 años) con diagnóstico de osteoporosis y quienes habían estado tomando alendronato por al menos un año (en promedio, tres años) se asignaron a uno de estos tres regímenes de 15 meses: alendronato solo, alendronato más PTH (teriparatide 1-34) diario, o alendronato más PTH cíclica (tres meses sí, tres meses no). El alendronato fue administrado oralmente a dosis de 70 mg/semana. La PTH se autoadministró subcutáneamente a dosis de 25 µg/día. Los objetivos finales fueron DMO y marcadores de recambio óseo.

La DMO aumentó significativamente en ambos grupos de alendronato y PTH combinados comparados con el alendronato solo. En la columna lumbar, la DMO aumentó en un 6.1% en grupo diario y 5.4% en el grupo cíclico vs esencialmente no cambió en el grupo de alendronato solo (p

Comentario. Basados en grandes respuestas esqueléticas, si se da a escoger el tratamiento para osteoporosis severa, todos nosotros comenzaríamos con PTH en lugar de comenzar esta después de que el paciente haya recibido un bisfosfonato.

El tratamiento primario con alendronato tiende a bajar el recambio óseo y demora la respuesta ósea a la PTH por tres a seis meses.

[Ettinger J Bone Mineral Res 2004].

Sin embargo, hay muchos pacientes que tomando bisfosfonatos se benefician de la terapia con PTH ¿Cómo los manejaríamos mejor?, ¿se necesita un período de lavado?, ¿se continuarían los bisfosfonatos con terapia de PTH?, ¿podría un ciclo largo de terapia con PTH ahorrar en los costos y necesidades para inyecciones diarias de PTH?

Los resultados del estudio de Black y col de PaTH de dos años no resultan sorpresivos, y ellos confirman otros estudios similares: la mayor ganancia de DMO se consigue cuando se comienza con PTH seguida de terapia antiresortiva en lugar de comenzar ambos al mismo tiempo.

Además si se construye hueso con un agente anabólico como la PTH, se puede esperar la pérdida de este hueso después de suspenderla a menos que se use una droga antiresortiva.

Este nuevo reporte de Cosman y col. apoya el valor de la PTH dada a pacientes quienes están tomando alendronato, sugiriendo que el efecto anabólico de la PTH es adecuado aún si se continua el alendronato, y apoya el concepto de PTH intermitente (ciclo largo). Sabremos mucho más de PTH intermitente un año o más cuando veamos los resultados de otros estudios cíclicos (eje. administración una vez a la semana después de tres meses diariamente).

Dado lo costoso y la inconveniencia de la PTH, estamos ansiosos de los resultados de estos nuevos regímenes.

¿Cómo podríamos incorporar esta información a la práctica? El primer esquema para un clínico es decidir si un paciente en bisbosfonato requiere una ayuda con PTH. La falla de la terapia con bisfosfonato es rara. La mayoría de las aparentes fallas de respuesta en la DMO, es debido a errores de medición por DEXA. Una nueva fractura de columna no es tampoco un indicador confiable de falla del tratamiento. Algunos expertos sugieren que la indicación para PTH en un paciente en bisfosfonatos es dos o más nuevas fracturas de columna (un evento raro en ensayos de bisfosfonatos) y la persistente DMO baja -2.5. El segundo esquema es si usar PTH ahora o esperar hasta que tengamos mejores maneras de administrarla (PTH). Claramente se ha hecho mucho progreso en la formulación y esquema de administración.

Bruce Ettinger, MD
Clinical Professor of Medicine and
Radiology
University of California, San Francisco
San Francisco, CA

Comentario. El estudio del Dr. Black investigó la nueva PTH de longitud completa 1-84 (Precos, en desarrollo). No sorpresivamente, cuando la PTH se siguió solo con tratamiento con placebo, hubo una pérdida significante de la ganancia de DMO en todos los sitios (observados después de un año de tratamiento con PTH). En contraste, el tratamiento activo con alendronato mantiene la ganancia de DMO alcanzada con la terapia con PTH.

El estudio del Dr. Cosman investigó a las mujeres quienes habían sido previamente tratadas con alendronato, la randomización continuó con o sin alendronato más teriparatide administrado ya sea continua o cíclicamente a una dosis un poco más alta de 25 µg/día (en lugar e 20 µg/día, la prescripción corriente).

Este estudio encontró que después de previo o continuando el tratamiento con alendronato, la administración de teriparatide estimula la formación ósea y aumenta la masa ósea en la columna, sugieren que muchas mujeres postmenopáusicas con osteoporosis previamente tratadas con bisfosfonato podrían beneficiarse de PTH. El estudio, sin embargo, no se dirigió al tema de tratamiento inicial concomitante con PTH y alendronato en las mujeres en tratamiento. Basados en la evidencia actual [Black N Engl J Med 2003] los clínicos deberían descartar el comenzar con PTH y un bisfosfonato antiresortivo basados en los efectos del uso de una terapia dual inicial (sin mencionar los costos).

Ninguno de esos estudios mira el objetivo de las fracturas como la principal limitación. Sin embargo, ello provee alguna indicación a los clínicos en los mecanismos y opciones de tratamiento.

Puede ser mejor tratar mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa con PTH por un año seguido por un agente antiresortivo para mantener la ganancia. En mujeres previamente tratadas con alendronato y que permanece a alto riesgo de fractura, deben ser aún consideradas para PTH

Si la PTH cíclica es más benéfica en disminución de fracturas en contra de la duración continua, con la hipótesis de que la estimulación directa temprana de formación ósea por la PTH puede ser más importante para por último aumentar la densidad ósea contrario a la activación tardía del remodelamiento por la PTH, permanece sin determinar. La secuencia en el tiempo, y la duración de los tratamientos de la osteoporosis postmenopáusica con estrógenos, moduladores selectivos de receptor de estrógenos, bisfosfonatos, terapia de 1-34 y PTH completa 1-84 también como agente nuevo con el ralenato de estroncio, permanece sin determinar.

Prevenir la osteoporosis (en lugar de esperar a tratar la osteoporosis) debe permanecer como la prioridad de los médicos y los pacientes.

Holly L. Thacker, MD, FACP
Director, Women’s Health Center
Gault Women’s Health and Breast Pavilion
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH