Dos estudios encuentran los niveles de lípidos predictores de eventos coronarios

Menopausia al Día

Non-HDL cholesterol, apolipoproteins A-I and B100, standard lipid measures, lipid ratios, and CRP as risk factors for cardiovascular disease in women. JAMA 2005; 294: 326-333.

Ridker Pm, Riai N, Cook Nr, Bradwin G, Buring Je

Evidencia Nivel II-2

La relación del colesterol total y el colesterol de alta densidad (HDL-C) como también los niveles de no HDL-C con datos clínicos predictivos de eventos de riesgo cardiovascular (CV) son tan precisos como otras medidas de lípidos y marcadores inflamatorios, de acuerdo con este estudio prospectivo de cohorte.

Usando una cohorte derivada de participantes en el estudio de aspirina y vitamina E del Women’s Health Initiative en la prevención de la enfermedad cardiovascular y el cáncer, los investigadores recolectaron datos de 15 632 mujeres inicialmente sanas (con edad promedio de 54.4 años) seguidas por un promedio de 7.6 años. Los datos analizados incluyeron colesterol total, colesterol de baja densidad (LDL-C), HDL-C, no HDL-C, apolipoproteínas (apo) A-1 y B100, y proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR) en relación con eventos cardiovasculares. Solamente el primer evento CV de un participante fue usado para el análisis.

El análisis ajustado de los riesgos de peligro (RR) mostró que las mujeres con los más altos niveles de cada uno de los parámetros medidos (quintil 5) tenían el mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares, cuando se compararon con el quintil más bajo. Para el colesterol total, el RR fue 2.08 (IC 95%, 1.45-2.97) para los niveles por encima de 242 mg/dl; niveles de 217 a 242 mg/dl fueron también significantes a RR 1.71 (IC 95%, 1.19-2.48). Para LDC-C, solamente los niveles por encima de 153 mg/dl fueron significantes (RR 1.62; IC 95%, 1.17-2.25).

Para niveles de no HDL-C, los RR fueron 2.51 (IC 95%, 1.69-3.72) para niveles por encima de 191.0 mg/dl. Los niveles de 145.1 y 165.5 y 165.6 a 191.0 también fueron significantemente mayores en RR. Para Apo B100. el RR fue 2.50 (IC 95%, 1.68-3.72) para niveles por encima de 126.2 mg/dl. Para PCR de alta sensibilidad, todos los niveles por encima de 0.50 mg/L del primer quintil fueron significantes. Los RR fueron 2.98 (IC 95%, 1.90-4.67) para niveles por encima de 4.19 mg/L, el quintil más alto. Solamente HDL-C y Apo A-I no tuvieron un aumento significante en los RRs. Los resultados también se incrementaron significativamente para todas las relaciones de lípidos; el colesterol total HDL-C, LDL-C a HDL-C, Apo B100 a Apo A-I, y Apo B10’0 a HDL-C.

Oxidized phospholipids, Lp(a) lipoprotein, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 353: 46-57.

Tsimikas S, Brilakis Es, Miller Er, Et Al.

Evidencia Nivel II-2

Niveles circulantes de lípidos de baja densidad (LDL) oxidados tienen una fuerte asociación con enfermedad arterial coronaria (EAC), particularmente en pacientes menores de 60 años de edad, de acuerdo con estudios de cohorte observacional. Se midieron niveles de LDL oxidado y Lp(a) en 504 pacientes (edad promedio, 60.1 años; 38% mujeres) inmediatamente antes de ir a una angiografía coronaria.

Al final, la relación entre fosfolípidos oxidados y apo B 100 también como la Lp(a) se asociaron significativamente con el grado de aumento en la extensión de la EAC (p<0.001).

La EAC se definió como estenosis de más del 50% del volumen arterial. Entre los pacientes menores de 60 años, aquellos en los percentiles más altos tenían riesgo significante más alto para EAC que los mayores de 60 años (p<0.001). En general, la asociación de la relación de fosfolípidos oxidados a apo B100 con EAC fue independiente de todas las medidas clínicas y medidas de lípidos excepto para lipoproteínas Lp(a).

Sin embargo, en aquellas mujeres menores de 60 años, la relación permaneció en un predictor independiente de EAC.

Comentario. Aunque hay abundante evidencia, incluyendo los resultados de estos dos artículos, que apoyan la relación entre la enfermedad vascular arteriosclerótica y los niveles de LDL-C, estas medidas no reflejan todo el rango de especies de lipoproteínas conocidas que promueven la arteriosclerosis. Los resultados de Ridker y col. son consistentes con observaciones previas de otras mediciones relacionadas con los lípidos, notablemente notablemente esas que estudian las lipoproteínas ricas en triglicéridos, están fuertemente relacionadas al riesgo de enfermedad cardiovascular. Entre las mediciones individuales en este estudio (las cuales, sin embargo, no incluyeron triglicéridos), los niveles de no HDL-C y apo B, como también los marcadores inflamatorios de PCR, fueron fuertes predictores. Los no HDL-C proveen una medida de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, mientras la apo B es un índice del número total de partículas de lipoproteínas aterogenicas, incluyendo las pequeñas subespecies de LDL densas que no son adecuadamente mediadas en los valores de LDL.

Es reconocido que la oxidación de las lipoproteínas en la pared arterial es un paso crítico en el desarrollo de arteriosclerosis y promueve la respuesta inflamatoria que dispara los eventos cardiovasculares. Estudios previos, no han demostrado una relación clara y consistente entre los lípidos oxidados en plasma y ECV. Usando un ensayo específico para fosfolípidos oxidados, Tsimikas y col. han mostrado que esta es una fuerte asociación independiente con EAC angiográficamente demostrada, y que esto puede ser particularmente importante en la contribución de un bien establecido riesgo cardiovascular conferido por las partículas de Lp(a).

Mientras los ensayos de Tsmikas y col. no son una aplicación clínica, estos resultados, como los de Ridker y col., agregan el reconocimiento de que marcadores de riesgo cardiovascular más allá de los test estándar se pueden usar para afinar la medida y por lo tanto mejoran la identificación de candidatos para tratamiento preventivo.

Ronald M. Krauss, MD
Senior Scientist and Director of
Atherosclerosis Research
Children’s Hospital Oakland Research
Institute
Oakland, CA

Comentario. Medidas convencionales de lípidos en el Women’s Health Study [Ridker JAMA 2005] previenen iguales o mejores eventos futuros cardiovasculares que algunos análisis de lipoproteínas menos disponibles y más costosos.

La información adicional de pronóstico a la PCR de alta sensibilidad, dada más allá por todas las medidas de lípidos, como lo reporta Ridker y col. en este estudio grande prospectivo de cohorte de mujeres aparentemente sanas de edad media, apuntala lo sabido a cerca de que tanto la inflamación como la dislipidemia contribuyen al riesgo de arteriosclerosis. Esta prueba puede beneficiar particularmente a las mujeres de riesgo intermedio en guiar la intensidad de recomendar intervenciones. Es importante que el uso de estatinas al ingreso y durante el estudio fue excesivamente bajo, reflejando posiblemente el año de reclutamiento (1992-1995) y el estatus de bajo riesgo de las mujeres participantes. Al contrario, el estudio de Tsimikas y col. de fosfolípidos oxidados, lipoproteínas Lp(a) y EAC examinó la presencia y extensión de enfermedad arterial oclusiva y angiografía en lugar que el objetivo final de eventos cardiovasculares clínicos (como el Women’s health Study). Además, usaron la cohorte de pacientes que iban a diagnóstico de arteriografía coronaria en lugar de una población sana. Aunque los datos se comunican por separado para las cohortes de 60 años o más jóvenes y aquellas mayores de 60 años, el análisis específico específico por sexo está faltando para ese 38% de mujeres reclutadas. Solamente el sexo masculino aparece en la lista de factores de riesgo predictivos para enfermedad obstructiva coronaria en ambas cohortes de edad con RR 4.40 y 5.05 respectivamente, el riesgo relativo significativamente más alto. La relación de fosfolípidos oxidados: apo B100 y lipoproteínas Lp (a) se asociaron ambos fuertemente con el grado de aumento en la extensión de la enfermedad coronaria en la cohorte total del estudio, con relación más fuerte para pacientes de 60 años o menos. Dada la falta de datos específicos por sexo, no podemos asegurar si los datos relacionados con el riesgo de este medio proinflamatorio se apliquen igual a las mujeres.

Y por lo tanto, la extensión de la enfermedad arterial coronaria angiográfica es solo un componente del riesgo de eventos coronarios.

Nanette Kass Wenger, MD
Professor of Medicine (Cardiology)
Emory University School of Medicine
Chief of Cardiology, Grady Memorial
Hospital
Consultant, Emory Heart and Vascular
Center
Atlanta, GA

El Dr Wender pide que se diga en este comentario que ella ha servido como Jefe del the Data Safety and Monitoring Board of the Women’s Health Study.

Richard J. Santen, MD
Professor of Medicine
Division of Endocrinology and Metabolism
University of Virginia Health System
Charlottesville, VA