Enfermedades Inflamatorias de la Mama

Mario Arturo González Mariño*

Resumen

Las enfermedades inflamatorias de la mama constituyen una patología variada y algunas veces poco conocida; sin embargo, constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios especializados en patología mamaria, comunmente remitida de la consulta ginecológica. De maneral general se pueden clasificar las inflamaciones de la mama en agudas y crónicas, existiendo diferentes etiologías, formas de presentación clínica y enfoques terapéuticos. Se revisan patologías que presentan este signo.

Palabras Clave: Mama, inflamaciones, clasificación.

Summary

Breast inflammations include several diseases, some of them uncommon. However, they are often found in specializated breast services usually sent by the gynecologist. A gross classification in breast inflammations is by acute and chronic divisions. There are different etiologies, clinical features and treatments. Diseases with this findings are review.

Key words: Breast, inflammations, classification.

Inflamaciones de la Mama

En la mama se pueden presentar múltiples tipos de inflamaciones, las cuales se pueden clasificar de acuerdo con su presentación clínica en agudas y crónicas1. Tablas 1 y 2.

Mastitis Aguda

• Mastitis puerperal

Se presenta generalmente durante el primer mes de la lactancia y suele ser secundaria a abrasiones del pezón, obstrucción de los conductos galactóforos y éstasis de leche. Los síntomas clínicos son dolor, hipersensibilidad, induración y fiebre. Si bien el S. aureus es el microorganismo infectante más frecuente2, tabla 3, participan también Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, E. coli, especies de Pseudomonas y otros. Es posible una infección con una cifra de leucocitos en leche materna mayor de 106 y más de 103 bacterias por ml. en el cultivo3.

Las infecciones tempranas se tratan con antibióticos orales, calor local y manteniendo el seno desocupado. No es necesario suspender la lactancia y el niño no se ve afectado con la infección4. El tratamiento recomendado es Dicloxacilina 500 mg. c/6 horas / 7 días.Tabla 4.

Se pueden dar empíricamente y la paciente debe ser evaluada en 3 días5. Cuando hay demora en consultar se puede presentar la formación de absceso, el cual si es pequeño se puede aspirar con jeringa y anestesia local6. Este procedimiento se puede repetir cada 3 días lográndose generalmente evitar la evacuación abierta. Hook y cols.7 proponen la aspiración del absceso guiada por ecografía con lo cual se facilita el completo drenaje, comparado con la aspiración a ciegas ya que facilita la visualización de tabiques. En su estudio cuando el tamaño del absceso fue menor de 2.5 cm. se hizo tratamiento con aspiración guiada por ecografía y antibiótico sin que se hubieran requerido aspiraciones adicionales. Si el absceso es grande se requiere drenaje abierto con anestesia general para romper las cavidades.

En un estudio realizado en Finlandia,8 la frecuencia de mastitis fue del 24%, señalándose que las mujeres con antecedente de mastitis tienen triple probabilidad de mastitis puerperal en embarazos posteriores.

• Mastitis neonatal

Es más común en las primeras semanas de vida cuando el botón mamario está aumentado. Se presenta con fiebre, postración y pérdida de peso. Aunque el S. aureus es el organismo más común, algunas veces se encuentra E. coli. Si se desarrolla un absceso, la incisión para el drenaje se debe hacer lo más periférica posible para evitar dañar el botón mamario2.

• Otras mastitis

Son mastitis agudas no asociadas con la lactancia. Se observan en mujeres en edad fértil, sin antecedentes de patología mamaria. Cuando no existe infección bacteriana, el tratamiento adecuado son los antiinflamatorios.

En la categoría de otras mastitis, se puede incluir también la necrosis cutánea por Dicumarínicos. Esta es una entidad rara que puede presentarse típicamente con una necrosis mamaria en mujer de edad media o avanzada que recibe dicumarol por una tromboflebitis de las extremidades inferiores. En el curso de 3 a 8 días de tratamiento la paciente refiere dolor intenso en la mama, posteriormente se presenta edema, hipersensibilidad a la palpación y luego una coloración negro-azulada de la piel y un halo eritematoso difuso. La explicación más razonable de esta complicación consiste en la reacción de hipersensibilidad al dicumarol y en el daño vascular que inician la trombosis y el infarto mamario espontáneo. Para el tratamiento, en la mayor parte de los casos es esencial llevar a cabo un desbridamiento extenso del tejido necrótico después de reemplazar este fármaco por heparina9.

Mastitis Crónicas

1. Con Manifestación Tumoral

• Galactocele

Es un pseudoquiste de retención debido a la oclusión de un conducto galactóforo. Suele presentarse como tumor firme no hipersensible en la mama, principalmente en cuadrantes superiores. De forma típica las pacientes tienen masa dolorosa descubierta al suspender la lactancia10. El examen clínico muestra una masa dominante que puede tener una forma linear, consistencia blanda, de localización retroareolar y puede ser múltiple1. La mamografía muestra imagen de masa bien definida, circunscrita siendo patognomónico un nivel de agua-grasa dentro de ella. La punción obtiene líquido de aspecto lechoso y material acelular a la extensión. El diagnóstico y tratamiento es la citopunción mientras el contenido sea líquido, una vez este se espesa, debe ser extirpada quirúrgicamente1,5.

• Mastitis crónica residual

La forma más frecuente de aparición es después de una mastitis aguda o de un absceso no drenado. Al examen se puede palpar un área indurada y dolorosa, se puede fijar a la piel, desarrollar fístulas y múltiples adenopatías a nivel axilar. El cuadro clínico puede persistir por un período prolongado, con períodos de exacerbación y remisión. Se debe excluir un carcinoma ya que en la mastitis crónica también se puede encontrar un seno duro e inflamado con piel de naranja en una paciente sin fiebre y leucocitosis. Se puede requerir de biopsia para un diagnóstico definitivo. En el tratamiento es importante obtener cultivo y antibiograma. En algunos casos se hace necesario el desbridamiento de la zona del absceso1.

• Mastitis esclerosante

Se caracteriza por la presencia de una zona fibrosa, firme e irregular. Clínicamente es indiferenciable del carcinoma escirro, lo que determina la realización de una biopsia para llegar al diagnóstico. Se trata con antibióticos y antiinflamatorios. Si no se resuelve, el tratamiento de elección es la extirpación de la zona11

• Necrosis grasa o esteatonecrosis

Suele presentarse preferentemente en mujeres obesas, con mamas péndulas, siendo frecuente el antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica. Se observa una zona dolorosa asociada con equimosis, posteriormente puede aparecer retracción cutánea y atrofia. El tumor resulta palpable en la mayoría de los casos siendo a veces blando hasta el punto de confundirlo con un absceso. La mamografía, termografía, ecografía y citología pueden ayudar al diagnóstico. La mamografía puede mostrar quistes de aceite, áreas de infiltración no específica, a veces se aprecia una imagen nodular de centro claro (aspecto de pompas de jabón) junto con una serie de líneas circulares densas, en ocasiones calcificadas con sustancias transparentes entre ellas. A la punción se obtiene material oleoso. Clínica y radiológicamente la necrosis grasa puede ser indistinguible de un carcinoma principalmente si el tumor esta adherido a la piel, dado que puede ser de una localización superficial, frecuentemente en región areolar. Puede también representarse en la mamografía por microcalcificaciones agrupadas, un área espiculada de densidad aumentada o una masa focal12. El diagnóstico diferencial con la neoplasia se establece por citología y al no apreciarse radiológicamente la zona dura y nodular que se palpa, pero en ocasiones se hace necesaria la biopsia. Cuando se realizan proyecciones localizadas o aumentadas se pueden observar una serie de trabeculaciones finas e irregulares que van de la dermis a la zona afectada. La ecografía muestra todo un espectro de imágenes; sin embargo, si se sospecha necrosis grasa y los hallazgos mamográficos son sospechosos, seguir la evolución de estos patrones ecográficamente puede evitar una biopsia innecesaria13. En la evaluación patológica de la lesión se observa un tejido amarillo opaco, necrótico, con vacuolas e infiltración por linfocitos, histiocitos de tipo espumoso y celulas gigantes de cuerpo extraño. En la fase tardía se aprecia una reacción fibroblástica, que a veces se acompaña de fibrosis e incluso de calcificación.

Cuando se confirma el diagnóstico de necrosis grasa, el tratamiento quirúrgico es innecesario. Con el tiempo la lesión disminuye de tamaño hasta que desaparece.

• Mastitis granulomatosas

Se pueden clasificar en:

Inespecíficas (sin causa conocida).
Específica (con agente etiológico conocido: Tuberculosis, Sífilis, Actinomicosis, Sarcoidosis, parasitosis, micosis y cuerpo extraño).

• Mastitis granulomatosa inespecífica o idiopática

Suele observarse en mujeres jóvenes que han tenido hijos, a veces en relación con embarazos recientes. Es poco frecuente; sus manifestaciones clínicas y mamográficas son semejantes a las de un carcinoma mamario. En la ecografía, la presencia de múltiples lesiones hipoecoicas agrupadas, a menudo contiguas y algunas veces asociadas con una masa grande hipoecoica puede sugerir la posibilidad de mastitis granulomatosa14. El diagnóstico definitivo se hace con citología y mediante el estudio de la biopsia excisional. Las lesiones son usualmente unilaterales y se presentan en cualquier cuadrante, pero no en la región subareolar. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, integrados por histiocitos y células gigantes multinucleadas (tipo Langhans y cuerpo extraño). Pueden formarse microabscesos y se observan a veces fenómenos de metaplasia escamosa. La excisión completa y el uso de corticosteroides son la terapia recomendada. Puesto que alrededor de 40% de las pacientes experimenta recurrencia, se recomienda su seguimiento15-16.

• Mastitis granulomatosa específica. Mastitis tuberculosa

La tuberculosis del seno es actualmente rara, puede ser primaria y más comúnmente secundaria. Los indicios diagnósticos pueden ser la presencia de trayectos sinuosos en la mama o axilares hasta en la mitad de las pacientes. El diagnóstico se basa en la identificación microscópica de los bacilos ácido-alcohol resistentes o el crecimiento del Mycobacterium tuberculosis en cultivo16. Existen también métodos diagnósticos serológicos como ELISA, con especificidad del 86,4 al 97,2% y la Prueba de Reacción en Cadena de polimerasa (PCR). Dado que el aislamiento del bacilo es difícil, el diagnóstico según Martín y cols.18 puede basarse en los hallazgos histopatológicos y en la respuesta positiva al tratamiento. La forma más común de TBC actualmente es la de un absceso resultado de la infección de una caverna tuberculosa con un agente piógeno agudo como S. aureus. Se requiere con frecuencia de biopsia abierta para establecer el diagnóstico. Los hallazgos mamográficos son inespecíficos. En la ecografía los hallazgos de abscesos con tractos sinuosos y masas circunscritas hipoecoicas con ecos internos móviles y reforzamiento posterior ayudan en el diagnóstico diferencial. Y en la RNM la asimetría y aumento del parénquima, microabscesos y masas aumentadas periféricamente19. De acuerdo con los hallazgos clínicos, de imagen y de histopatología la tuberculosis mamaria se puede clasificar en tres tipos: nodular, diseminada y esclerosante. La nodular es la más común; se caracteriza por una lesión circunscrita de crecimiento lento, con o sin linfadenopatía. Al examen clínico existe un tumor indoloro o poco doloroso que puede permanecer en esta forma durante mucho tiempo, hasta que se fistuliza o ulcera la piel, provocando entonces mucho dolor; antes de que estos síntomas aparezcan puede ser imposible diferenciarla del cáncer. La mamografía muestra una imagen ovalada o redonda, densa de márgenes difusos, no diferenciable de una lesión maligna. La forma diseminada también llamada difusa, se caracteriza por la coalescencia de múltiples focos en el tejido mamario que pueden formar trayectos fistulosos y ulceraciones de la piel. La mama se siente indurada, la piel está engrosada, tensa y dolorosa. Los estudios de imagen muestran un aumento difuso de la densidad y engrosamiento de la piel muy semejante al carcinoma inflamatorio y linfadenopatías. En el tipo esclerosante se presenta una fibrosis dominante, principalmente en mujeres de edad avanzada. La evolución es lenta y la secreción por el pezón es poco común. La mama se endurece por el abundante tejido fibroso y el pezón se retrae, dificultando la diferenciación con el cáncer. La mamografía muestra aumento de la densidad, disminución del volumen mamario, engrosamiento de la piel y retracción del pezón. La mastitis tuberculosa puede ser la primera manifestación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)18. El tratamiento es cirugía y quimioterapia antituberculosa2.

• Mastitis sifilítica

Esta entidad rara es iniciada por Treponema Pallidum. Se han comunicado variantes primarias y secundarias del compromiso de la piel de la mama. La lesión inicial es más frecuente en el seno lactante, siendo producido a través de la inoculación de la boca del niño con sífilis congénita1.

• Actinomicosis mamaria

Ocasionada por el Actinomices israelii. La afección mamaria es rarísima. La penicilina es el tratamiento de elección. Si hay poca respuesta al tratamiento, se requiere de desbridamiento quirúrgico adicional10.

• Sarcoidosis mamaria

La sarcoidosis es un trastorno multisistémico idiopático con un espectro clínico diverso caracterizado morfológicamente por la presencia de granulomas que clásicamente afectan los ganglios linfáticos, pulmones, bazo, hígado, ojos, médula ósea y parótidas. A pesar del compromiso multiorgánico, la sarcoidosis mamaria es rara. Las pacientes pueden presentar una masa mamaria solitaria, móvil e indolora indistinguible de un carcinoma. El diagnóstico se puede establecer mediante citología; sin embargo, se puede requerir de biopsia excisional o en cuña. El tratamiento debe apuntar a las manifestaciones sistémicas de la enfermedad10.

• Parasitosis y micosis mamarias

Son infecciones de muy baja incidencia, limitándose al reporte de casos aislados. Entre los parásitos se reportan casos de hidatosis y filariasis y entre los hongos se describen blastomicosis e histoplasmosis. Clínicamente pueden ser confundidas con otras formas de mastitis granulomatosas o bien con carcinoma11.

• Granulomas de cuerpo extraño

Son reacciones inflamatorias inespecíficas por la presencia de un cuerpo extraño. El origen suele ser la cirugía (agujas, hilos, talco, etc.) o los procedimientos protésicos (silicona) formándose una envoltura fibrosa alrededor de estos cuerpos. En ocasiones hay que recurrir a la cirugía para retirarlos11.

• Mastopatia diabética (linfocítica)

Es una forma rara de mastitis linfocítica y de fibrosis estromal que se presenta típicamente en la diabetes tipo I de larga duración. Se presenta en todos los casos una ductitis y lobulitis linfocítica con grados variables de fibrosis queloidal, vasculitis, fibroblastos epiteloides y formación nodular linfoide. Sin embargo estos hallazgos no son exclusivos de esta patología. Al examen se encuentra masa palpable o nodularidad difusa predominantemente en la región subareolar. Presentan potencial de recurrencia por lo cual se recomienda si los hallazgos citológicos y clínicos son compatibles con esta entidad, considerar manejo clínico conservador20.

2. De la Placa Mamilar

• Ectasia ductal

La ectasia ductal tiende a afectar a mujeres perimenopaúsicas. Es un trastorno que resulta de la dilatación de los conductos galactóforos en la región subareolar originando dilatación y distorsión de los mismos, junto con cambios en los tejidos circundantes en forma de fibrosis e inflamación. A menudo el primer síntoma es secreción por el pezón generalmente tipo pasta de dientes o una retracción reciente del pezón con o sin presencia de costra. Se considera la causa más frecuente de descarga por el pezón después de los 55 años de edad. Con frecuencia es asintomática, las pacientes consultan cuando la lesión progresa a un estado de masa o está asociado a un seno eritematoso que está difusamente duro. La inflamación produce un tumor palpable que es duro, redondeado y puede estar fijo al tejido mamario con o sin adenopatías.

El tratamiento puede ser limpieza del pezón con sustancias antisépticas para evitar reacciones inflamatorias en caso de que esté umbilicado. Si estas ya se han dado, se usan antiinflamatorios. En caso de mastitis crónica manifiesta o con exacerbaciones se pueden dar antibióticos de amplio espectro. En el evento de presentarse cuadros repetidos de inflamación y mastitis cabe pensar en la extirpación amplia y completa de la zona afectada (conductos dilatados hasta llegar a tejido sano)11. Cuando la se extiende a la mayoría de los conductos, la vía periareolar suele ser la más indicada.

La mastitis periductal se había sugerido como la entidad que precedería a la ectasia ductal21. Sin embargo, parecen ser dos entidades diferentes que comprometen grupos de edad y tienen etiologías diferentes22-23. La ectasia ductal se encuentra en mujeres de mayor edad y está caracterizada por la dilatación ductal subareolar y cursar con menor inflamación periductal. La mastitis periductal se encuentra en mujeres jóvenes con una media de 32 años e histológicamente hay inflamación activa alrededor de ductus subareolares no dilatados. Se considera que fumar es un factor de riesgo importante dentro de su etiología, alrededor del 90% de las mujeres con esta entidad o sus complicaciones fuman cigarrillos, comparados con el 38% en la población general del mismo grupo etáreo23. Algunas sustancias en el humo del cigarrillo pueden directa o indirectamente dañar la pared del ducto subareolar mamario que así puede ser infectado por microorganismos aeróbicos o anaeróbicos. La presentación inicial puede ser con infección periareolar (con o sin masa) o absceso establecido. Aspectos adicionales pueden ser dolor en el centro del seno, retracción del pezón en el sitio del ducto enfermo y secreción por el pezón. El tratamiento es antibiótico y aspiración, incisión y drenaje de los abscesos. Se debe sospechar neoplasia subyacente si la masa o inflamación no mejora después del tratamiento. Hasta un tercio de las pacientes desarrollan una fístula ductal después del drenaje de un absceso periareolar fuera de la lactancia.

• Galactoforitis

Se trata de una enfermedad de causa desconocida. Es un proceso inflamatorio a nivel de los conductos galactóforos que cursa con retracción y fibrosis de los mismos. El signo clínico predominante es la umbilicación del pezón. En el pezón se observa una sustancia blanca, espesa que no es otra cosa que detritus celulares y sustancias lipídicas que pueden ser responsables de irritación local. No presenta dilatación de los conductos ni secreción por el pezón. El tratamiento es parecido al de la ectasia ductal. Quirúrgicamente se practica la eversión del pezón mediante una bolsa de tabaco previa liberación de los conductos fibrosados11.

• Absceso subareolar recurrente

Estas pacientes son enviadas a numerosos procedimientos quirúrgicos, muchas veces de efectividad temporal. Generalmente el proceso comienza en pacientes jovenes de edad media no lactantes y se localiza en la región areolar1. Comúnmente son el producto de infecciones retrógradas como resultado de la ruptura de la interfase epitelial con el ulterior ingreso de la flora bacteriana de la piel normal10. Otras causas son la inversión del pezón con obstrucción y maceración de los conductos; presencia de metaplasia escamosa de los conductos lactíferos predisponiendo a obstrucción distal; anomalías congénitas del epitelio que colecciona el conducto galactóforo o del seno lactífero1. El tratamiento es quirúrgico especialmente si existe fístula; mediante incisión periareolar se evacúa la cavidad del absceso y se proteje la herida con apósito.

• Fístula de ductos mamarios

Es una comunicación entre la piel usualmente de la región periareolar y un ducto subareolar mayor. Puede seguir a la incisión y drenaje de una masa inflamatoria periareolar o puede resultar de la biopsia de una masa inflamatoria periductal2. Se ha descrito el papel del tabaco, siendo las pacientes en general grandes fumadoras. Es frecuente la bilateralidad. Después del cuadro inicial, se suceden crisis de retención y fistulización. El cuadro cursa con dolor en la fase de retención, sin fiebre ni compromiso general; la mayoría de las veces la fistulización calma rapidamente el dolor dando salida a cantidad de líquido de aspecto purulento con rápida curación posterior. En los galactóforos subareolares se evidencia un revestimiento por epitelio escamoso reforzando la interpretación de la epidermización del conducto como causa del proceso.

El tratamiento es la extirpación del trayecto fistuloso y del galactóforo afectado y eversión del pezón, la mayoría de casos no requieren antibióticos.

3. Con Alteración Cutánea

• Eritema espontáneo o seudomastitis

Se presenta como una zona eritematosa, más frecuente en los cuadrantes supero externos, que aparece espontáneamente y desaparece a los pocos días. Se desconoce el origen, podría estar relacionada con la actividad hormonal pues en muchos casos coincide con la menstruación. También podría corresponder a un proceso alérgico. No precisa tratamiento11.

• Enfermedad de Mondor

Es la tromboflebitis de la vena superficial toraco_epigástrica5. Se inicia sin síntomas y evoluciona hasta una vena trombosada dolorosa que se convierte en un cordón fibroso fijo; posteriormente esta estructura, a manera de cuerda de arco, forma una retracción en la línea axilar anterior. Es un trastorno raro, de causa desconocida, en mujeres de 21 a 55 años. Como causas se han señalado los traumatismos, la distención muscular, procedimientos quirúrgicos, carcinomas y trastornos febriles previos10. Aunque el proceso cede espontanemente, hay persistencia del dolor e hipersensibilidad de una a seis semanas y el cordón puede durar de uno a siete meses. La biopsia o extirpación del cordón puede acelerar su desaparición10.

• Radiodermitis

Es una afección que se presenta después de radioterapia y asemeja una intensa quemadura solar. A veces, permanece en la zona un cierto grado de hiperpigmentación, sobre todo si se ha administrado radiación con bomba de cobalto11.

• Mastitis actínica

Es una reacción patológica a los rayos del sol (vasodilatación). Puede afectar a la glándula y el tejido graso, lo que la hace similar a otras mastitis crónicas11.

Otras Infecciones Asociadas a la Piel

Se pueden presentar celulitis y abscesos, frecuentemente en la mitad inferior del seno, en mujeres con sobrepeso, senos grandes o pobre higiene personal. La celulitis se encuentra asociada a cirugía o radioterapia siendo el Staphylococcus aureus usualmente el organismo causal aunque también se han reportado infecciones por hongos. El tratamiento de la infección aguda bacteriana es antibiótico y de los abscesos el drenaje o aspiración. A las mujeres con infecciones recurrentes se les debe aconsejar reducción de peso y mantener el área tan limpia y seca como sea posible2.

Enfermedad Ficticia

Son enfermedades creadas por el paciente, con frecuencia con acciones complicadas repetitivas. El diagnóstico es difícil pero se debe sospechar cuando el cuadro clínico no encaja con entidades comunmente conocidas2.

Existen varias patologías neoplásicas que aparecen como cuadros inflamatorios del seno. Entre ellos el carcinoma inflamatorio que corresponde a 1.5 a 4% de todos los cánceres de seno y que está asociado con una alta mortalidad. Se presenta con edema difuso y eritema en el seno, usualmente en ausencia de masa. En la mamografía se encuentran varias anormalidades, como engrosamiento difuso de la piel y nódulos linfáticos densos. Aunque es un cuadro de diagnóstico clínico, el cuadro patológico es a menudo distintivo, con invasión de los linfáticos dérmicos. El linfoma primario no-Hodgkin puede también semejar mastitis, es raro constituye el 0.14% de los cánceres de seno y el 0.7% de los linfomas no-Hodgkin. La mayoría de los linfomas no-Hodgkin primarios del seno son de grado intermedio y alto de la línea B. El linfoma tipo Hodgkin puede también tener presentación semejando a una mastitis17.

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* Médico Ginecólogo Oncólogo-Mastólogo. Director Científico Liga Contra el Cáncer, Bogotá. Médico Especialista, Grupo de seno, Clínica San Pedro Claver y Ginecólogo Oncológo Hospital Central de la Policía.