Enfermedades Gastrointestinales relacionadas con Helicobacter Pylori

¿Cómo Maneja el Clínico Practicante en los Estados Unidos, Las Enfermedades Gastrointestinales relacionadas con Helicobacter Pylori?

Thomas Breuer, Karen J. Goodman, Hoda M. Malaty, Thomas Sudhop, David Y. Graham. Am J Gastroenterol 1998;93:553-61
COMENTARIOS: MARTIN GOMEZ, OSCAR GUTIERREZ, ALBERTO CASTRO.

Objetivos en enfermedades gastrointestinales

Evaluar si los médicos reconocen al H. pylori como un agente causal de la enfermedad ulceropéptica o como un cofactor en otras enfermedades gastrointestinales y cómo este conocimiento ha influido su práctica diagnóstica y terapéutica.

Métodos

Utilizando el correo nacional de los Estados Unidos, los autores enviaron un cuestionario a 5.994 médicos (familiares o generales, internistas, gastroenterólogos) los cuales fueron seleccionados de manera aleatoria en las bases de datos de tres asociaciones médicas.

Resultados

La tasa de respuesta por los médicos interrogados fue de 47% (2.831 médicos). Los principales hallazgos fueron: 95% de los médicos que trataban pacientes sintomáticos, de manera empírica prescribían terapias supresoras de ácido más que terapias anti H. pylori. Entre 43 y 66% de los médicos entrevistados, dependiendo de la especialidad médica, trataban la infección en pacientes positivos con dispepsia no ulcerosa.

En enfermedad ulceropéptica confirmada, entre 88 y 100% de los médicos trataban la infección, dependiendo no solo de la especialidad sino de la recurrencia de la úlcera. Aunque se reportaron 103 regímenes de tratamiento diferentes, 89% de los gastroenterólogos y 70% de los médicos generales usaron combinaciones antibióticas con tasas de curación reportadas, superiores a 80%.

Conclusiones de la infección por H. pylori y enfermedades gastrointestinales

El conocimiento general de la infección por H. pylori y sus enfermedades asociadas es amplio entre los médicos, tanto gastroenterólogos como generales. Sin embargo, terapias contra H. pylori juzgadas como inefectivas fueron reportadas como esquemas de primera elección por 5% de los gastroenterólogos y 18% de los médicos generales.

Los gastroenterólogos aparentemente aplican rápidamente los últimos desarrollos científicos en el área mientras los médicos generales evidencian una demora, debido a un conocimiento deficiente o a otros factores que influyen sobre su aproximación al tratamiento.

Comentario

Desde su descubrimiento en 1982 (1), H. pylori ha demostrado su papel fundamental en las más importantes patologías gástricas como la úlcera péptica, el linfoma gástrico tipo MALT y el cáncer gástrico (2).

Su alta prevalencia en países subdesarrollados como el nuestro, a diferencia de los países desarrollados (90 vs. 40%) (3), nos enfrentan a un verdadero problema de salud cuyas dimensiones aún desconocemos.

Si bien hay indicaciones de erradicación controvertidas, existen otras en las cuales se ha demostrado hasta la saciedad la utilidad de administrar antibióticos, tales como la enfermedad ulceropéptica (4-5), el linfoma gástrico tipo MALT de bajo grado (6), el cáncer gástrico temprano posterior a su manejo quirúrgico (7-8).

Otras más discutidas son el paciente asintomático, la dispepsia no ulcerosa, el paciente con consumo crónico de AINES, los familiares de pacientes con cáncer gástrico.

Estos tratamientos de erradicación idealmente deben reunir cinco condiciones: duración de 7 días, universalmente aceptado, un éxito superior a 90%, inducir mínima resistencia y efectos adversos menores a 5% (9-11). Estos conocimientos básicos sobre el tratamiento de H.pylori son muy importantes para el médico con el fin de evitar fallas en la terapia ulcerosa con altas tasas de recurrencia (12), aparición de cepas resistentes (13) e indirectamente, aumentos en los costos de salud (14).

La pregunta de cómo este conocimiento, obtenido durante casi 15 años de ardua investigación sobre H.pylori ha alcanzado a la comunidad médica y como ha influido su práctica diaria fue la que hizo Breur y colaboradores en este artículo.

Aunque 2.831 de los 5.994 médicos a los que se les envió el formulario contestaron todas las preguntas:

esto nos señala el creciente interés que hay en la comunidad médica por conocer cómo los colegas se preocupan por documentarse sobre la multitud de información que aparece a diario de H.pylori y cómo esto se refleja en su práctica diaria.

Los estudios de conocimiento médico sobre esta infección empezaron en Europa (15-16) y para evaluarlos debemos tener en cuenta, entre otros factores, el año de realización, el lugar de origen y las preguntas realizadas.

Un estudio parecido al descrito fue realizado en Alemania y publicado recientemente (17) con resultados similares destacándose al igual que en el presente artículo las diferencias significativas entre el médico especialista y el médico general en cuanto a los conocimientos recientes sobre la relación causal de las enfermedades que produce H.pylori.

Sin embargo, llama la atención cómo este conocimiento no se reflejó en diferencias entre los médicos, en cuanto se refiere a los tratamientos, ya que 99, 89 y 88% de los médicos gastroenterólogos, internistas y generales, respectivamente, erradicaron H.pylori en úlcera duodenal con cifras similares en úlcera gástrica.

XV Congreso Nacional de Medicina Interna

En un estudio prospectivo similar a éste (18), realizado en nuestra unidad y presentado en el XV Congreso Nacional de Medicina Interna, se entrevistaron a 324 médicos (194 médicos generales, 75 internistas y 55 gastroenterólogos) en 5 ciudades del país.

Aunque nuestro trabajo, a diferencia del de Breuer, no tiene un cuestionario de 5 páginas, ni toca aspectos sobre relación causal de H.pylori, fuentes de información, etc., sí indaga, al igual que este artículo, sobre las indicaciones de tratamiento, los esquemas antibióticos utilizados, su duración, etc. por lo que en el aspecto del tratamiento los dos artículos son comparables.

Entre otros datos, podemos destacar que el porcentaje de erradicación de H.pylori en úlcera duodenal por los diferentes grupos de médicos fue de 93, 80 y 56% por los médicos gastroenterólogos, internistas y generales, respectivamente, con significancia estadística (p= < 0,0001); la misma fue similar cuando se les preguntó sobre su erradicación en úlcera gástrica, linfoma tipo MALT, dispepsia no ulcerosa, contrastando fuertemente con los datos encontrados entre los médicos americanos y europeos en los cuales no hubo diferencia en los tratamientos entre el médico especialista y el no especialista.

Las terapias basadas en bismuto las cuales son muy efectivas y baratas en nuestro medio (19) y que son usadas por 40% de los médicos americanos sólo fueron utilizadas por menos de 1% de nuestros médicos encuestados. De otro lado, es importante señalar que 42% de los médicos generales de este grupo utilizan el metronidazol en sus esquemas de erradicación, el cual parece tener una alta tasa de resistencia según reportes previos de nuestra unidad (13).

H.pylori y las enfermedades gastrointestinales

Podemos concluir, al revisar el artículo de Breuer y al compararlo con el nuestro, que si bien en Estados Unidos hay diferencia entre los médicos en cuanto a la relación causal de H.pylori y las enfermedades gastrointestinales, los médicos americanos están mucho más informados sobre la necesidad del tratamiento de esta bacteria.

Por ello, consideramos que es muy importante apoyar las publicaciones y eventos científicos que impulsen la difusión del conocimiento alcanzado en esta infección y sus enfermedades relacionadas para poder trasmitirlo de la manera más rápida y directa a los médicos no especialistas, área en la que existe el mayor número de pacientes.

MARTIN GOMEZ, OSCAR GUTIERREZ, ALBERTO CASTRO
Unidad de Gastroenterología, Hospital San Juan de Dios, Universidad Nacional.

Bibliografía

• 1. Marshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994; 89: s116-128.
• 2. International Agency for Research on Cancer. Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans. IARC 1994; 177-240.
• 3. Angel L, Gutiérrez O, Rincón D. Epidemiología de la enfermedad ácido-péptica. Rev Col Gastroent 1997; 3: 135-44.
• 4. Marshall BJ. Prospective doble-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradicacion of Campylobacter pylori. Lancet 1988; 2: 1437-42.
• 5. Graham DY, Lew GM, Klein PD, et al. Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on the long-term recurrence of gastric or duodenal ulcer. A randomized, controlled study. Ann Intern Med 1992; 116: 705-8.
• 6. Wotherspoon AC, Doglioni C. Regression of primary low-grade B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoide tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993; 342: 575-7.
• 7. Parsonnet J, Harris RA. Modeling cost-effectiveness of Helicobacter pylori screening to prevent gastric cancer: a mandate for clinical trials. Lancet 1996; 348: 150-4.
• 8. Parsonnet J. Helicobacter pylori and gastric cancer. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22: 89-104.
• 9. Graham DY, De Boer WA. Choosing the best anti. Helicobacter pylori therapy: effect of antimicrobial resistance. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1072-6.
• 10. Walt RP. Metronidazole-resistance H.pylori of questionable clinical importance. Lancet 1996; 348: 489-90.
• 11. Tygat GNJ. Antimicrobial therapy for Helicobacter pylori infection. Helicobacter 1997; 2: S81-S88.
• 12. Laine Ln, Hopkins Rrt. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated? Am J Gastroenterol 1998; 93: 1409-15.
• 13. Reddy R, Osato M, Gutiérrez O. Metronidazole resistance is high in Korea and Colombia and appears to be rapydly increasing in US. Gastroenterology 1996; 110: A238.

Referencias

• 14. Treiber G. The influence of drug dosage on Helicobacter pylori eradication: a cost-effectivenness analysis. Am J Gastroenterol 1996; 91: 246-52.
• 15. Christensen AH, Logan RP. Do clinicians accep the role of Helicobacter pylori in duodenal ulcer disease: a survey of European gastroenterologists and general practitioners. J Intern Med 1994; 236: 501-5.
• 16. Babbs C. H.pylori- associated gastroduodenal disease: Survey og British physicians views. Gut 1995; 37(suppl 1): 347.
• 17. Breuer T, Sudhop T. How do practicing clinicians manaege Helicobacter pylori-related gastrointestinal diseases in Germany? Helicobacter 1998; 1: 1-8
• 18. Gómez M, Gutiérrez O, Otero W. Tratamiento de las enfermedades gastrointestinales asociadas a H.pylori por médicos internistas y generales en Colombia. Acta Med Colomb 1998; 23(supp): A166.
• 19. Otero W, Gutiérrez O, Sierra F. Erradicacion del H.pylori con terapia triple: bismuto, furazolidona, tetraciclina. Acta Med Colomb 1996; 21: 218(Res).