Pacientes con Dolor Torácico no Cardíaco

El Valor Clínico y Económico de un Curso Corto de Omeprazol en Pacientes con Dolor Torácico no Cardíaco

RONNIE FASS, M. BRIAN FENNERTY, JOSHUA J. OFMAN, IAN M. GRALNEK CYNTHIA JOHNSON, ELIZABETH CAMARGO Y
RICHARD E. SAMPLINER. Gastroenterology 1998; 114: 42-49
COMENTARIOS: ANGEL ALBERTO CASTRO H, MARTIN GOMEZ

La evaluación de pacientes con dolor torácico no cardíaco (DTNC) puede requerir una amplia y costosa variedad de pruebas diagnósticas. El propósito de este estudio es evaluar la eficacia de la prueba de omeprazol (TO) en el diagnóstico del reflujo gastroesofágico (RGE) en pacientes con DTNC y estimar el potencial ahorro de costos de esta estrategia comparada con evaluaciones diagnósticas convencionales.

Métodos: se estudiaron treinta y nueve pacientes remitidos por cardiólogos. Se registraron los síntomas de base de los pacientes y fueron posteriormente aleatorizados a recibir placebo u omeprazol (40 mg en la mañana y 20 mg en la tarde) por 7 días.

Los pacientes fueron cruzados después de este período luego de una semana de descanso y previa evaluación de los síntomas nuevamente asignados al tratamiento opuesto. Todos los pacientes fueron sometidos a monitorización de pH esofágico durante 24 horas y endoscopia digestiva alta previa a la aleatorización.

Resultados: Treinta y nueve pacientes (94,9%) completaron el estudio. Veintitrés (62,2%) fueron clasificados como positivos para RGE y 14 negativos para RGE. Dieciocho (78%) pacientes RGE positivo y 2 (14%) RGE negativo tuvieron un TO positivo (p<0,01), dando una sensibilidad de 78,3% (intervalo de confidencia 95%, 61,4-95,1) y especificidad de 85,7% (intervalo de confidencia 95%, 67,4-100).

Los análisis económicos mostraron que el TO ahorra US$573 en promedio por paciente evaluado y resulta en una reducción de 59% en el número de procedimientos diagnósticos.

Conclusiones: El TO es sensible y específico para diagnosticar RGE en paciente con DTNC. Esta estrategia resulta en un significante ahorro de costos y disminución de del uso de pruebas diagnósticas.

Comentarios

El dolor torácico no cardíaco es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias así como de consulta externa. Aproximadamente, 30% de aquellos pacientes que son llevados a coronariografía tienen sus coronarias sanas.

Varios estudios han demostrado que el RGE puede estar presente en más de 60% de los pacientes con DTNC. Los pacientes con DTNC son frecuentemente remitidos al gastroenterólogo para su estudio y descartar patología gastroesofágica como originaria de éste.

Los síntomas no predicen la enfermedad subyacente y aunque la suma de algunos de ellos puede tener mayor valor predictivo que ellos solos, la precisión diagnóstica es muy baja. La pirosis cuando está presente como síntoma predominante es de ayuda diagnóstica en el RGE.

La endoscopia sola, sin histología, tiene una pobre sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedades mucosas difusas del esófago. Las erosiones del esófago distal, las cuales son un signo inequívoco de esofagitis, tan sólo están presentes en, aproximadamente, 50% de los pacientes con reflujo gastroesofágico.

En medios en los cuales no hay disponibilidad de monitorización de pH esofágico ni de manometría esofágica, frecuentemente no se puede precisar el diagnóstico del DTNC; el TO es una conducta que vale la pena evaluar teniendo en cuenta los costos que implica en comparación con la endoscopia digestiva alta junto a biopsia de esófago distal, sopesando el costo posterior del estudio en aquellos pacientes que posterior al TO debe confirmarse el GRE como causa de su dolor.

ANGEL ALBERTO CASTRO H, MARTIN GOMEZ
Unidad de Gastroenterología, Hospital San Juan de Dios, Universidad Nacional.

Bibliografía

• 1. Singh S, Richter JE, Hewson EG, Sinclair JW, Hachshaw BT. The contribution of gastroesophageal relux to chest pain in patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 1992; 117: 824-30.
• 2. Richter JE, Bradley LA, Castell DO. Esophageal chest pain: current controversies en pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann Intern Med 1989; 110: 68-78.
• 3. Rune SJ. Heartburn and dyspepsia: the utility of symptoms analysis. Aliment Pharmacol Ther 1977: (Suppl. 2): 9-12.
• 4. Wilkinson SP. The limits of endoscopy in the diagnosis of oesophagitis, gastritis and duodenitis. Aliment Pharmacol Ther 1997: 11 (Suppl. 2): 13-7.
• 5. Schenh BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Jansen EH, Tuynman HARE, Schrijver M, Dielman LA, Mewinssen SGM. Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal relux disease. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1997-2000.
• 6. Schindlbeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, Muller-Lissner S. Empiric therapy for gastroesophageal relux disease. Arch Intern Med 1995; 155: 1808-12.